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Sämtliche Texte aus dem Magazin, von neu nach alt.
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Resilienz aus der Not. Was die Milizfeuerwehr über die ersten Minuten weiss
Die HRO-Forschung hat ihre Prinzipien an Flugzeugträgern, Kernkraftwerken und Flugsicherungen gewonnen: Vollzeit-Personal, stabile Crews, permanente Übung. Die Schweizer Milizfeuerwehr hat nichts davon und bewältigt dasselbe…
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Mitwirken an einer Untersuchung, die nicht stattfindet
Beide Räte haben beschlossen, den Strafverzicht bei leichter Fahrlässigkeit an die Mitwirkung an der behördlichen Sicherheitsuntersuchung zu knüpfen. Im selben Zeitraum kündigt die Untersuchungsstelle an,…
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Edmondson: Die angstfreie Organisation – und das Schweigen für die gute Teamstimmung
In einer europäischen Airline mit etablierter Just Culture schwiegen die Besatzungen in fast der Hälfte der Situationen, die sie selbst für sicherheitsrelevant hielten. Der häufigste…
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Apollo 13 war keine Improvisation
Apollo 13 gilt als grösste Improvisation der Technikgeschichte. Fast nichts daran war improvisiert. Das Rettungsverfahren entstand ein Jahr vorher im Debriefing einer Übung, die das…
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Endsley: Situation Awareness, und was Unfallberichte daraus gemacht haben
Mica Endsley hat ein Werkzeug für Systemgestaltung und Messung gebaut. In Unfalluntersuchungen ist daraus ein Befund geworden: «Verlust des Situationsbewusstseins», Ursache, Punkt. Eine Buchnotiz über…
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Die Rückkehr planen oder die Anpassung bauen? Warum BCM keine Resilienz belegt
Als die Pandemie kam, hatten die wenigsten Organisationen einen Pandemieplan. Wo es ihn gab, beschrieb er die falsche Pandemie. Gut durch den Frühling 2020 kamen…
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Was ein gutes Audit kann – jenseits des Audit-Theaters
«Audit-Theater» ist eine bequeme Diagnose. Sie verwechselt das Werkzeug mit seinem Gebrauch. Es gibt Organisationen, die vor einem Audit trainieren, nichts «Falsches» zu sagen. Und…
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Hollnagel: FRAM, und warum die Unfallanalyse beim Normalbetrieb anfangen muss
Der Käse-Essay der letzten Woche endete mit einem Versprechen: eine Methode, die dort anfängt, wo die Scheiben aufhören. Erik Hollnagels FRAM ist dieses Versprechen. Eine…
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Der Mythos vom Schweizer Käse – was das berühmteste Bild der Sicherheitswissenschaft verdeckt
Kein Bild hat die Sicherheitswissenschaft so geprägt wie James Reasons Schweizer Käse: Scheiben, Löcher, ein Pfeil, der durchsticht. Nach der Kollision von Überlingen schien es…
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Der Gruss, der die Costa Concordia versenkte – wie eine Routine an den Fels driftet
Am 13. Januar 2012 fuhr die Costa Concordia zu nah an eine Insel, 32 Menschen starben, und ein Kapitän bekam die ganze Schuld. Das Manöver…
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Weick & Sutcliffe: Managing the Unexpected, und warum Zuverlässigkeit eine Tätigkeit ist
Die fünf HRO-Prinzipien von Weick und Sutcliffe werden gern als Reifegrad-Checkliste gelesen. Das Buch argumentiert gegen genau diese Lesart: Zuverlässigkeit ist kein Zustand, den eine…
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Die Annahme hinter dem Vorfall: Single-Loop, Double-Loop und die Lücke in der Aufarbeitung
Nach einem Vorfall ändert die typische Aufarbeitung das Verfahren, nicht die Annahme dahinter. Single-Loop korrigiert die Aktion, Double-Loop fragt nach der Annahme, die den Vorfall…