Sicherheit ganzheitlich verstehen,
ohne zu vereinfachen.
Wöchentliche Beiträge aus Forschung und Beratungspraxis: zu Safety Culture, Human Factors, hochzuverlässigen Organisationen, Lernen aus Ereignissen und Risiko-Management. Jeden Montag.
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Der Gruss, der die Costa Concordia versenkte – wie eine Routine an den Fels driftet
Beitrag lesen: Der Gruss, der die Costa Concordia versenkte – wie eine Routine an den Fels driftetAm 13. Januar 2012 fuhr die Costa Concordia zu nah an eine Insel, 32 Menschen starben, und ein Kapitän bekam die ganze Schuld. Das Manöver…
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Weick & Sutcliffe: Managing the Unexpected, und warum Zuverlässigkeit eine Tätigkeit ist
Die fünf HRO-Prinzipien von Weick und Sutcliffe werden gern als Reifegrad-Checkliste gelesen. Das Buch argumentiert gegen genau diese Lesart: Zuverlässigkeit ist kein Zustand, den eine…
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Die Annahme hinter dem Vorfall: Single-Loop, Double-Loop und die Lücke in der Aufarbeitung
Nach einem Vorfall ändert die typische Aufarbeitung das Verfahren, nicht die Annahme dahinter. Single-Loop korrigiert die Aktion, Double-Loop fragt nach der Annahme, die den Vorfall…
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Restorative Just Culture: die andere Frage nach dem Vorfall
Retributive Just Culture fragt, wer die Regel gebrochen hat. Restorative Just Culture fragt, wer verletzt ist und was die Betroffenen brauchen, um weiterarbeiten zu können.…