Am Abend des 13. Januar 2012 drehte die Costa Concordia vor der toskanischen Insel Giglio näher an die Küste, als jede Seekarte es vorsah. Es war ein Gruss. Ein erleuchtetes Kreuzfahrtschiff sollte der Insel im Vorbeifahren die Ehre erweisen, ein Bild für die Bewohner und für die Gäste an Bord. Um 21:45 Uhr riss ein Felsen der Scole-Bank einen über fünfzig Meter langen Schlitz in den Rumpf. Mehr als 4200 Menschen waren an Bord. 32 von ihnen starben.
Die Geschichte, die daraus wurde, ist eine der bekanntesten Kapitäns-Geschichten der letzten Jahrzehnte: Francesco Schettino, der Mann, der zu nah fuhr, der die Lage verharmloste, der sein Schiff verliess, während Passagiere noch an Bord waren. 2015 wurde er zu sechzehn Jahren Haft verurteilt. Der Fall hat ein Gesicht, einen Namen und ein Urteil. Genau das macht ihn als Lehrstück so verführerisch und so unbrauchbar.
Wer die Concordia als Geschichte eines Einzelnen liest, überspringt die Frage, die für alle anderen Organisationen zählt. Die interessante Frage ist nicht, warum dieser Kapitän an diesem Abend so entschied. Sie lautet: Warum stand das Manöver, das er fuhr, überhaupt zur Verfügung? Warum gab es ein eingeübtes, benanntes Ritual, das man nur noch eine Spur weiter treiben musste?
Ein Gruss mit Geschichte
Die Vorbeifahrt hat in der italienischen Seefahrt einen Namen: inchino, die Verbeugung. Ein Schiff fährt dicht an einer Küste vorbei, grüsst mit der Sirene, zeigt sich. Für Kreuzfahrtreedereien war das kein Ausrutscher. Es war ein Werbemittel: schöne Bilder, zufriedene Gäste, und der Gruss an die Heimatinsel eines verdienten Kapitäns. Die Concordia selbst hatte Giglio schon im August 2011 salutiert, bei Tag, während eines Inselfests, und diese Vorbeifahrt war von der Reederei genehmigt.
Schettino sagte später aus, das Management habe solche Manöver aktiv gewünscht. «Fahr da vorbei, fahr da vorbei», sei die Ansage gewesen, das komme bei den Passagieren an. Man muss diese Aussage mit Vorsicht lesen, sie stammt von einem Mann, der um seine eigene Verantwortung kämpfte. Aber sie steht nicht allein. Der Human-Factors-Forscher Nippin Anand, der Schettino 2017 über vier Tage in Sorrent befragt hat, ordnet den inchino in einen Markt ein, der ihn belohnte: Zwischen 2003 und 2013 wuchs die weltweite Kreuzfahrt-Nachfrage um rund 77 Prozent, das Angebot im Mittelmeer zeitweise um bis zu 160 Prozent. Offiziere wurden schneller befördert, als Erfahrung nachwachsen konnte. In so einem Feld ist die Nah-Vorbeifahrt keine private Marotte. Sie ist eine Währung.
Wie Abweichung zur Norm wird
Diane Vaughan hat für dieses Muster einen Begriff geprägt, als sie die Challenger-Katastrophe untersuchte: die Normalization of Deviance. Eine Abweichung von der sicheren Vorgabe geht einmal gut. Beim nächsten Mal ist sie schon weniger auffällig, weil sie ja beim letzten Mal folgenlos blieb. Nach genügend Wiederholungen ist die Abweichung selbst zur Norm geworden, und die ursprüngliche Vorgabe wirkt übervorsichtig. Niemand hat je beschlossen, das Risiko zu erhöhen. Das Risiko ist durch lauter kleine, je einzeln vertretbare Schritte grösser geworden.
Auf die inchino-Praxis übertragen heisst das: Jede Vorbeifahrt, die gutging, verschob die Grenze des Vertretbaren ein Stück näher an die Küste. Der Abstand, der letztes Mal sicher war, wird zum Massstab für das nächste Mal, und ein bisschen näher geht immer. Es gibt keine Schwelle, an der ein Alarm losgeht, keinen Moment, in dem jemand sagen müsste: bis hierher und nicht weiter. Sidney Dekker nennt das in Drift into Failure die eigentliche Tücke. Katastrophen dieser Art entstehen nicht durch den Regelbruch Unvernünftiger. Sie entstehen, weil normale Leute unter Effizienz- und Wettbewerbsdruck lauter lokal sinnvolle Entscheidungen treffen. Jede einzelne Vorbeifahrt war erklärbar. Ihre Summe war eine Praxis, die auf einen Felsen zulief.
Niemand hat je beschlossen, das Risiko zu erhöhen. Das Risiko ist durch lauter kleine, je einzeln vertretbare Schritte grösser geworden.
Der Mann, auf den alles zusammenfiel
Nichts davon macht die Entscheidung am 13. Januar richtig. Schettino fuhr nachts, bei schlechter Sicht, mit 15,5 Knoten auf eine schlecht beleuchtete Küste zu, auf einer Route, die nicht die programmierte war. Der offizielle Untersuchungsbericht der italienischen Marine Casualties Investigative Body nennt das Verhalten des Kapitäns als Hauptursache, und die konkrete Kette an diesem Abend, von der zu späten Kurskorrektur bis zur chaotischen Evakuierung, hängt an ihm. Die individuelle Verantwortung löst sich in der systemischen Erklärung nicht auf.
Aufschlussreich ist, was nach dem Unglück geschah. Die Praxis, die den inchino belohnt hatte, trat in den Hintergrund. Die Reederei betonte, die Route von 2012 sei nicht die vorgesehene gewesen. Übrig blieben ein Kapitän, ein Urteil, sechzehn Jahre. Das ist der Moment, den ich in meiner Berufspraxis immer wieder sehe, in kleinerem Massstab: Ein System, das eine Abweichung jahrelang geduldet und genutzt hat, findet nach dem Schaden erstaunlich schnell die eine Person, die den letzten Schritt getan hat. Der Schuldige ist bequem, weil er den Fall abschliesst. Wer den Namen hat, muss die Praxis nicht anfassen.
Anand nennt diesen Reflex Scapegoating, und er meint damit nicht, dass Schettino unschuldig war. Er meint, dass die Fixierung auf den Einzelnen das Lernen beendet. Das ist der Punkt, an dem die New-View-Perspektive nicht milder, sondern anspruchsvoller ist als die alte. Sie lässt die handelnde Person nicht vom Haken. Sie weigert sich nur, bei ihr stehenzubleiben.
Was das über Drift sagt
Drift hat keinen Bösewicht und keinen Moment, in dem sie beschlossen wird. Genau das macht sie gefährlich, und genau das macht die Schuldfrage danach so verlockend. Sie liefert nachträglich beides: ein Gesicht und einen Zeitpunkt. Die Concordia ist ein grosser, tödlicher Fall. Der Mechanismus dahinter ist alltäglich, und er läuft in Wartungsintervallen, in Freigabeprozessen, in Sicherheitsabständen genauso wie auf einer Kommandobrücke.
Die unbequeme Frage ist deshalb nicht, ob es bei dir einen Schettino gibt. Sie ist, welche Abweichung in deiner Organisation gerade dabei ist, zur Selbstverständlichkeit zu werden, weil sie bisher jedes Mal gutgegangen ist. Sie meldet sich nicht von selbst. Sie wartet auf den Felsen.
Quellen
- Sidney Dekker – Drift into Failure, Ashgate 2011 (Hauptquelle)
- Diane Vaughan – The Challenger Launch Decision, University of Chicago Press 1996 (Normalization of Deviance)
- Nippin Anand – Are We Learning from Accidents?, Novellus 2024 (systemische Deutung, Schettino-Interview)
- Marine Casualties Investigative Body (Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti) – Cruise Ship Costa Concordia: Report on the Safety Technical Investigation, 2013 (offizieller Untersuchungsbericht)