Am 3. Dezember 2018 kollidierte ein Helikopter bei Arbedo-Castione im Tessin, wenige Kilometer nördlich von Bellinzona, mit dem Erdseil einer Hochspannungsleitung. Die Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle SUST, die Bundesbehörde, die Unfälle in Luftfahrt, Bahn und Schifffahrt untersucht, schreibt im Ursachenkapitel ihres Schlussberichts, der Unfall sei darauf zurückzuführen, «dass der Pilot das Hindernis aufgrund eines eingeschränkten Situationsbewusstseins (situational awareness) nicht wahrgenommen hatte». Der Satz danach ist der wichtigere: «Folgende Faktoren können einzeln oder in Kombination dieses eingeschränkte Situationsbewusstsein erklären.» Es folgen fünf. Die nachlassende Aufmerksamkeit auf einem vergleichsweise anspruchslosen Rückflug zur Basis. Die Hindernissituation in Abflugrichtung, die sich der Pilot vor dem Start nicht in Erinnerung rief. Eine falsche Prioritätensetzung beim Abflug. Ein Kollisionswarngerät, das nicht eingebaut war. Und ein Crew Resource Management, das nicht griff.
Knapp zehn Jahre früher, im Schlussbericht zu einer Kollision mit dem Gelände bei Aedermannsdorf im Solothurner Jura, im Nordwesten der Schweiz, steht «Unzureichendes Situationsbewusstsein des Piloten bezüglich des Geländes und der Aufgaben der Flugsicherung» als dritter von vier beitragenden Faktoren. Im Ursachenkapitel steht daneben nichts weiter. Wer bis in die Analyse vordringt, findet die Erklärung durchaus: Das präzise Handfliegen unter eingeschränkter Sicht band einen beträchtlichen Teil der kognitiven Ressourcen des Piloten, und der Funkkontakt mit Basel Info nährte die Annahme, die Flugsicherung sorge für Bodenfreiheit. Nur liest kaum jemand einen Unfallbericht bis in die Analyse. Gelesen wird das Ursachenkapitel, und dort steht ein Etikett.
Dieselbe Untersuchungsstelle, 2009 noch als Büro für Flugunfalluntersuchungen, seit 2011 als SUST. Derselbe Begriff, zwei Verwendungen. Welche davon dem Modell entspricht, klärt sich am besten dort, wo das Modell herkommt.
Ein Buch für die, die Cockpits bauen
Designing for Situation Awareness ist kein Untersuchungsbuch. Es ist ein Buch über Systemgestaltung, und man merkt ihm an, wo es herkommt. Endsley formulierte ihre Definition 1988 als Ingenieurin bei Northrop, im Umfeld der Cockpit-Entwicklung, und arbeitete sie 1995 in Human Factors zur Theorie aus. Situationsbewusstsein ist dort die Wahrnehmung der Elemente einer Umgebung in einem bestimmten Zeit- und Raumausschnitt, das Verstehen ihrer Bedeutung und die Vorausschau auf ihren Zustand in naher Zukunft. Daraus die drei Ebenen, die heute jede Human-Factors-Schulung kennt: Wahrnehmen, Verstehen, Vorausschauen.
Das Buch, das sie mit Debra Jones geschrieben hat, stellt eine prospektive Frage: Was muss ein System liefern, damit alle drei Ebenen überhaupt entstehen können? Darauf antwortet es mit Gestaltungsprinzipien für Anzeigen, Alarme, Automation und Leitstände. Der Gewinn liegt darin, dass die Frage nicht bei Ebene 1 stehen bleibt. Ein Display, das vierzig korrekte Werte zeigt und keinen Verlauf, bedient die Wahrnehmung und lässt die Vorausschau verhungern.
Dazu kommt ein Messverfahren. SAGAT friert eine Simulation zu zufälligen Zeitpunkten ein, blendet alle Anzeigen aus, fragt die Operateurin ab und gleicht ihre Antworten gegen den tatsächlichen Zustand der Simulation ab. Ein ernsthafter Versuch, ein mentales Konstrukt prüfbar zu machen.
Die Zahl, die alle zitieren
76,3 Prozent. So oft, wie diese Zahl auf Schulungsfolien steht, müsste sie in Stein gehauen sein. Sie besagt, dass 76,3 Prozent der Situationsbewusstseins-Fehler in der Luftfahrt auf Ebene 1 liegen, aufs schlichte Nichtbemerken (Jones & Endsley 1996). Wer nachsieht, woher sie kommt, wird vorsichtig. Es sind 143 freiwillige Meldungen ans amerikanische Aviation Safety Reporting System, gefunden per Volltextsuche nach dem Stichwort «situational awareness». Die Stichprobe besteht also aus Fällen, welche die Meldenden selbst schon als Situationsbewusstseins-Problem etikettiert hatten. Dazu die Schieflage im Berichten: «Ich habe es nicht gesehen» gesteht sich leichter ein als «ich habe es falsch verstanden», was Ebene 1 nach oben treibt. Die zweite Zahl, die gern mit der ersten verschmolzen wird, sind 88 Prozent aus NTSB-Unfallberichten, gerechnet nur auf Unfälle mit wesentlichem Human-Factors-Anteil, mit 32 kodierten Fehlern dahinter. Die Richtung stimmt trotzdem: Das meiste, was wir Situationsverlust nennen, ist Nichtbemerken. Nur ist das eine Beobachtung und keine Messung.
Ein Bericht, der den Verlust des Situationsbewusstseins als Ursache nennt und offenlässt, wodurch er entstand, hat den Namen des Problems für seine Erklärung gehalten.
Was das Buch offen lässt
Die härteste Kritik stand schon 1995 in derselben Ausgabe wie Endsleys Theorieaufsatz. Als Beschreibung eines Phänomens hält John Flach den Begriff für nützlich, als Ursache für einen Zirkel: Der Vorfall geschah, weil das Situationsbewusstsein fehlte, und dass es fehlte, wissen wir, weil der Vorfall geschah. Eine einfache, gut verständliche falsche Antwort, schreibt Flach, die der Forschung am Ende im Weg steht.
Zwanzig Jahre später zieht Sidney Dekker die praktische Konsequenz. Praktiker:innen würden inzwischen in Untersuchungen, Gerichtsverfahren und Todesfalluntersuchungen beschuldigt, ihr Situationsbewusstsein verloren zu haben. Als Human-Factors-Community, schreibt er, könnten wir uns nicht aus der Verantwortung dafür stehlen, das möglich gemacht zu haben. Der Vorwurf richtet sich nicht gegen das Modell. Er richtet sich gegen den Weg, den es genommen hat: von der Anforderung an eine Anzeige zur Zuschreibung an eine Person.
Die dritte Linie ist die praktischste. Neville Stanton und Kolleg:innen beschreiben Situationsbewusstsein als Eigenschaft des soziotechnischen Systems, verteilt auf Menschen und Maschinen, deren Anteile nicht deckungsgleich sein müssen. Zurück nach Castione: Der Flughelfer sah die Hochspannungsleitung von Beginn des Fluges an und erkannte die sich anbahnende Kollision früh. Nur war die Besatzung gar nicht ans bordeigene Intercom angeschlossen und konnte sich allein über Funk verständigen. Dazwischen stand ein Erfahrungsgefälle, das die SUST ausdrücklich benennt, und ein CRM-Training, das der Flughelfer online absolviert hatte. Der Hinweis kam unmittelbar vor der Kollision. Individuell gelesen fehlte dem Piloten das Bild. Verteilt gelesen war das Bild im System vorhanden, und es hatte weder einen Kanal noch die Erlaubnis, ihn früh zu benutzen.
Endsley hat sich 2015 gewehrt, mit einem Aufsatz über sieben Fehldeutungen ihres Modells. Die drei Ebenen seien aufsteigende Niveaus, keine linearen Verarbeitungsstufen, und ihr Modell sei nicht auf den Kopf beschränkt. Das ist grösstenteils fair. Nur schliesst auch die Replik die entscheidende Lücke nicht: Weder das Buch noch die Verteidigung sagen, wie mit dem Konstrukt rückblickend umzugehen ist. Genau dort fallen die Berichte hinein.
Für wen sich das Buch lohnt
Für alle, die Anzeigen, Alarme, Leitstände oder Automation gestalten, beschaffen oder abnehmen. Dafür ist es geschrieben, und dafür ist es gut. Wer untersucht, nimmt das Modell als Vokabular mit, um zu beschreiben, was jemandem gefehlt hat, und nicht als Befund. Der Test dafür passt in eine Zeile. Steht «Situationsbewusstsein» in deinem Bericht, stehen die Bedingungen, die es eingeschränkt haben, an derselben Stelle? Nicht in der Analyse auf Seite elf. Dort, wo die Ursache steht.
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Diskussion auf LinkedInQuellen
- Mica R. Endsley & Debra G. Jones – Designing for Situation Awareness: An Approach to User-Centered Design, 2. Auflage, CRC Press 2012 (Hauptquelle; 3. Auflage 2025)
- Mica R. Endsley – Toward a Theory of Situation Awareness in Dynamic Systems, Human Factors 37(1), 1995, S. 32–64
- Debra G. Jones & Mica R. Endsley – Sources of Situation Awareness Errors in Aviation, Aviation, Space, and Environmental Medicine 67(6), 1996, S. 507–512
- Mica R. Endsley – A Taxonomy of Situation Awareness Errors, in: Fuller, Johnston & McDonald (Hrsg.), Human Factors in Aviation Operations, Avebury Aviation 1995, S. 287–292
- John M. Flach – Situation Awareness: Proceed with Caution, Human Factors 37(1), 1995, S. 149–157
- Sidney W. A. Dekker – The Danger of Losing Situation Awareness, Cognition, Technology & Work 17(2), 2015, S. 159–161
- Mica R. Endsley – Situation Awareness Misconceptions and Misunderstandings, Journal of Cognitive Engineering and Decision Making 9(1), 2015, S. 4–32
- Neville A. Stanton et al. – Distributed Situation Awareness in Dynamic Systems, Ergonomics 49(12–13), 2006, S. 1288–1311
- SUST – Schlussbericht Nr. 2405, Helikopter HB-ZCM, Arbedo-Castione, 3. Dezember 2018
- Büro für Flugunfalluntersuchungen BFU – Schlussbericht Nr. 2111, Flugzeug N401AC, Aedermannsdorf, 8. Februar 2009