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Sämtliche Texte aus dem Magazin, von neu nach alt.
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Gelebt wird, was belohnt wird: Risikokultur jenseits des Rahmenwerks.
Seit 2008 gilt Risikokultur als etwas, das sich beschreiben und von der Aufsicht beurteilen lässt. Die Credit Suisse hatte Rahmenwerke, Limiten, Gremien und eine Aufsicht,…
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98 Prozent abgehakt: Was aus Gawandes Checkliste wurde.
Ontario hat 2010 alle Spitäler verpflichtet, die Anwendung einer chirurgischen Sicherheits-Checkliste öffentlich auszuweisen. Die Teams meldeten eine fast lückenlose Anwendung, an Sterblichkeit und Komplikationen änderte…
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Die Schatten-Initialisierung: Wenn das Projekt beginnt, bevor es bewilligt ist.
Jede Projektmethode sieht den Abbruch als ordentlichen Entscheid vor. In der Praxis gilt er als Scheitern, für das jemand geradestehen muss. Wer dieser Zuschreibung ausweicht,…
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Mitwirken an einer Untersuchung, die nicht stattfindet.
Beide Räte haben beschlossen, den Strafverzicht bei leichter Fahrlässigkeit an die Mitwirkung an der behördlichen Sicherheitsuntersuchung zu knüpfen. Im selben Zeitraum kündigt die Untersuchungsstelle an,…
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Resilienz aus der Not. Was die Milizfeuerwehr über die ersten Minuten weiss.
Die HRO-Forschung hat ihre Prinzipien an Flugzeugträgern, Kernkraftwerken und Flugsicherungen gewonnen: Vollzeit-Personal, stabile Crews, permanente Übung. Die Schweizer Milizfeuerwehr hat nichts davon und bewältigt dasselbe…
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Edmondson: Die angstfreie Organisation – und das Schweigen für die gute Teamstimmung
In einer europäischen Airline mit etablierter Just Culture schwiegen die Besatzungen in fast der Hälfte der Situationen, die sie selbst für sicherheitsrelevant hielten. Der häufigste…
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Apollo 13 war keine Improvisation
Apollo 13 gilt als grösste Improvisation der Technikgeschichte. Fast nichts daran war improvisiert. Das Rettungsverfahren entstand ein Jahr vorher im Debriefing einer Übung, die das…
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Endsley: Situation Awareness, und was Unfallberichte daraus gemacht haben
Mica Endsley hat ein Werkzeug für Systemgestaltung und Messung gebaut. In Unfalluntersuchungen ist daraus ein Befund geworden: «Verlust des Situationsbewusstseins», Ursache, Punkt. Eine Buchnotiz über…
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Die Rückkehr planen oder die Anpassung bauen? Warum BCM keine Resilienz belegt
Als die Pandemie kam, hatten die wenigsten Organisationen einen Pandemieplan. Wo es ihn gab, beschrieb er die falsche Pandemie. Gut durch den Frühling 2020 kamen…
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Was ein gutes Audit kann – jenseits des Audit-Theaters
«Audit-Theater» ist eine bequeme Diagnose. Sie verwechselt das Werkzeug mit seinem Gebrauch. Es gibt Organisationen, die vor einem Audit trainieren, nichts «Falsches» zu sagen. Und…
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Hollnagel: FRAM, und warum die Unfallanalyse beim Normalbetrieb anfangen muss
Der Käse-Essay der letzten Woche endete mit einem Versprechen: eine Methode, die dort anfängt, wo die Scheiben aufhören. Erik Hollnagels FRAM ist dieses Versprechen. Eine…
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Der Mythos vom Schweizer Käse – was das berühmteste Bild der Sicherheitswissenschaft verdeckt
Kein Bild hat die Sicherheitswissenschaft so geprägt wie James Reasons Schweizer Käse: Scheiben, Löcher, ein Pfeil, der durchsticht. Nach der Kollision von Überlingen schien es…