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Sämtliche Texte aus dem Magazin, von neu nach alt.
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Der Mythos vom Schweizer Käse – was das berühmteste Bild der Sicherheitswissenschaft verdeckt
Kein Bild hat die Sicherheitswissenschaft so geprägt wie James Reasons Schweizer Käse: Scheiben, Löcher, ein Pfeil, der durchsticht. Nach der Kollision von Überlingen schien es…
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Hollnagel: FRAM, und warum die Unfallanalyse beim Normalbetrieb anfangen muss
Der Käse-Essay der letzten Woche endete mit einem Versprechen: eine Methode, die dort anfängt, wo die Scheiben aufhören. Erik Hollnagels FRAM ist dieses Versprechen. Eine…
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Der Gruss, der die Costa Concordia versenkte – wie eine Routine an den Fels driftet
Am 13. Januar 2012 fuhr die Costa Concordia zu nah an eine Insel, 32 Menschen starben, und ein Kapitän bekam die ganze Schuld. Das Manöver…
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Weick & Sutcliffe: Managing the Unexpected, und warum Zuverlässigkeit eine Tätigkeit ist
Die fünf HRO-Prinzipien von Weick und Sutcliffe werden gern als Reifegrad-Checkliste gelesen. Das Buch argumentiert gegen genau diese Lesart: Zuverlässigkeit ist kein Zustand, den eine…
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Die Annahme hinter dem Vorfall: Single-Loop, Double-Loop und die Lücke in der Aufarbeitung
Nach einem Vorfall ändert die typische Aufarbeitung das Verfahren, nicht die Annahme dahinter. Single-Loop korrigiert die Aktion, Double-Loop fragt nach der Annahme, die den Vorfall…
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Restorative Just Culture: die andere Frage nach dem Vorfall
Retributive Just Culture fragt, wer die Regel gebrochen hat. Restorative Just Culture fragt, wer verletzt ist und was die Betroffenen brauchen, um weiterarbeiten zu können.…
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Resilienz ist nicht, was die meisten darunter verstehen
Was in Organisationen «Resilience» heisst, ist meistens Robustheit, und in komplexen Systemen oft deren Gegenteil. Ein Essay über eine folgenreiche Verwechslung.
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Conklin: Pre-Accident Investigations, wenn Vorfälle die zweite Wahl sind
Todd Conklin dreht die Sicherheitsarbeit um: Die wertvollste Untersuchung ist die, die du führst, solange noch nichts passiert ist. Eine Buchnotiz über die Haltung hinter…
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Was zwischen den Audits passiert
Audits prüfen, was am Stichtag dokumentiert ist. Was zwischen den Audits passiert, ist der blinde Fleck der Organisation. Über die zweite Schicht der Sicherheitsarbeit, die…
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Wenn du nur ein Buch über menschliche Fehler liest – Sidney Dekkers Field Guide
Eine Buchnotiz zu Sidney Dekkers Klassiker: warum «menschliches Versagen» nie das Ende, sondern der Anfang einer Untersuchung ist. Mit den Werkzeugen Lokale Rationalität, Sharp End…
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Der Mensch ist nicht die Schwachstelle
US Airways 1549, Hudson 2009: Was Sully an diesem Tag rettete, war nicht das Verfahren. Ein Plädoyer dafür, die übliche Diagnose «menschliches Versagen» zu hinterfragen…
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Was es heisst, ein System zu schneidern
Drei Prinzipien für das Handwerk, das diesem Magazin den Namen gibt: Mass nehmen statt annehmen, den Stoff respektieren, Anpassung einplanen. Mit einer Schneiderei als Leitbild.