Der Titel ist die These. Pre-Accident Investigations: eine Untersuchung, bevor etwas passiert. Todd Conklin dreht damit die Grundannahme der klassischen Sicherheitsarbeit um. Normalerweise ist der Vorfall das auslösende Ereignis. Erst der Knall, dann die Aufarbeitung, dann die Massnahme. Conklins Buch von 2012 stellt die unbequeme Frage, warum eine Organisation auf den Schaden warten sollte, um etwas zu lernen, das sie auch vorher hätte sehen können. Vorfälle sind in dieser Logik die zweite Wahl: spät und blutig bezahltes Wissen über einen Zustand, den die normale Arbeit längst angezeigt hatte.
Im letzten Essay, Was zwischen den Audits passiert, habe ich zwei Werkzeuge durchgespielt, die genau aus diesem Buch stammen: Learning Teams und Pre-Job Briefs. Hier geht es mir um das Denken dahinter, weniger um die Werkzeuge selbst. Denn die Werkzeuge sind die leichte Hälfte. Die schwere ist die Haltung, aus der sie überhaupt erst Sinn ergeben.
Die Umkehrung
Conklins Ausgangspunkt ist eine simple Beobachtung über Aufmerksamkeit. Eine Organisation, die ihr Sicherheitswissen aus Vorfällen bezieht, hat ein Datenproblem: schwere Ereignisse sind selten, und je seltener sie sind, desto weniger lässt sich aus ihnen ein verlässliches Bild bauen. Was es dagegen jeden Tag tausendfach gibt, ist normale Arbeit, die gut geht. Genau dort liegt für Conklin die eigentliche Lernquelle, im alltäglichen Normalbetrieb und nicht im seltenen Ausnahmefall. Dort machen Menschen fortlaufend kleine Anpassungen, damit ein unvollkommenes System funktioniert.
Das ist die operative Schwester von Hollnagels Safety-II: Sicherheit zeigt sich nicht im verhinderten Unfall, sondern in der Kapazität, mit Variation umzugehen. Conklin macht daraus eine Anweisung an die Linie. Schaut auf die Arbeit, wie sie tatsächlich getan wird, und zwar bevor sie scheitert. Eine «pre-accident investigation» ist nichts anderes als die disziplinierte Neugier auf den Normalfall.
Eine Organisation, die erst nach dem Knall hinschaut, lernt zuverlässig immer eine Katastrophe zu spät.
Fünf Prinzipien, die zur Haltung gehören
Der Kern des Buchs, später in Conklins Arbeit zu fünf HOP-Prinzipien verdichtet, lässt sich knapp zusammenfassen. Fehler sind normal: auch kompetente, motivierte Menschen machen sie, und ein System, das auf Fehlerfreiheit gebaut ist, ist auf eine Illusion gebaut. Schuld repariert nichts: wer nach dem Schuldigen sucht, beendet das Lernen genau an der Stelle, an der es interessant würde. Der Kontext treibt das Verhalten: Menschen handeln so, wie die Bedingungen es nahelegen, und wer das Verhalten ändern will, muss an die Bedingungen. Lernen ist eine bewusste Tätigkeit, kein Nebenprodukt: es passiert nur, wenn eine Organisation aktiv Raum dafür schafft. Und schliesslich entscheidet die Reaktion der Führung auf einen Fehler darüber, ob beim nächsten Mal überhaupt noch jemand davon erzählt.
Keines dieser Prinzipien ist bei Conklin neu erfunden. Dekker, Hollnagel und Reason stehen erkennbar Pate. Conklins Leistung ist die Übersetzung: er nimmt eine akademisch ausformulierte New-View-Position und macht sie für eine Schichtleitung anschlussfähig, in einer Sprache, die am Werkstattboden trägt.
Conklin neben Dekker
In der Buchnotiz zum Field Guide habe ich geschrieben, dass Dekker die Brille liefert und Conklin das Werkzeug. Das Bild hält beim Wiederlesen. Dekker ist Epistemologe: sein Thema ist, wie wir Vorfälle überhaupt lesen, wie lokale Rationalität rekonstruiert wird, warum «die Ursache» eine Konstruktion ist. Conklin interessiert das weniger als die Frage, was eine Führungskraft am Montagmorgen anders macht. Er ist Praktiker, und das Buch liest sich entsprechend: viele Anekdoten, einprägsame Merksätze, wenig Theorie-Apparat. Wer von Dekker kommt und den nächsten, operativen Schritt sucht, ist hier richtig.
Diese Nähe zum Werkstattboden ist die Stärke und zugleich die Schwäche. Conklin ist erzählerisch, anekdotisch, gelegentlich repetitiv, und empirisch dünn: vieles wird behauptet und durch Plausibilität gestützt, kaum durch Daten. Wer akademische Stringenz erwartet, wird das Buch zu lose finden. Die grössere Gefahr liegt aber im Erfolg der Sache selbst. Die fünf Prinzipien eignen sich hervorragend für ein Poster im Pausenraum, und genau da landen sie oft: als HOP-Branding, das die Sprache übernimmt, ohne die Bedingungen anzufassen. Eine Organisation, die «Blame fixes nothing» plakatiert und bei der nächsten Abweichung trotzdem den Operator sucht, hat Conklin gelesen und nicht verstanden. Worüber er, wie ein Grossteil der HOP-Literatur, wenig sagt, sind Macht und Anreize: was tun, wenn die Lernhaltung der Führung an einem Bonus-System scheitert, das anderes belohnt.
Für wen sich das Buch lohnt
Pflichtlektüre für Linienführungen und Sicherheitsverantwortliche in operativen Branchen, die HOP nicht als Foliensatz, sondern als Praxis verstehen wollen. Wer den Field Guide gelesen hat und sich fragt, was daraus für den eigenen Betrieb folgt, findet hier die Fortsetzung. Lies das Buch nicht wegen der Werkzeuge, die du anderswo kompakter bekommst. Lies es wegen der Umkehrung im Titel: die Einsicht, dass die wertvollste Untersuchung die ist, die du führst, solange noch nichts passiert ist.
Quellen
- Todd Conklin – Pre-Accident Investigations: An Introduction to Organizational Safety, Ashgate 2012 (Hauptquelle)
- Todd Conklin – The 5 Principles of Human Performance, Pre-Accident Investigation Media 2019
- Sidney Dekker – The Field Guide to Understanding Human Error, 3. Aufl., CRC Press 2014
- Erik Hollnagel – Safety-II in Practice: Developing the Resilience Potentials, Routledge 2018