Die Annahme hinter dem Vorfall: Single-Loop, Double-Loop und die Lücke in der Aufarbeitung

Nach einem Vorfall fragt die typische Aufarbeitung: welche Verfahrensschärfung verhindert das nächste Mal? Die Antwort darauf landet im Bericht, wird als Massnahme umgesetzt und schliesst den Lernzyklus formal ab. Was die Aufarbeitung in dieser Form nicht fragt, ist eine andere Frage: welche Annahme über die eigene Organisation hat es möglich gemacht, dass die Bedingungen für diesen Vorfall überhaupt entstanden sind? Beide Fragen sind legitim. Sie führen zu unterschiedlichen Konsequenzen.

Chris Argyris hat diese Unterscheidung 1978 zusammen mit Donald Schön in Organizational Learning eingeführt und damit eine der präziseren Diagnosen organisationalen Lernverhaltens vorgelegt. Single-Loop, Double-Loop, Triple-Loop sind seither Vokabular der Lernforschung. Was Argyris damit beschrieb, ist in der gelebten Praxis vieler Vorfallaufarbeitungen nach wie vor selten. Was folgt, ist eine Antwort auf die Frage, warum.

Single-Loop, Double-Loop, kurz erklärt

Argyris‘ Modell lässt sich an einem trivialen Beispiel zeigen. Ein Thermostat misst die Raumtemperatur und schaltet die Heizung ein, wenn sie unter die eingestellte Soll-Temperatur fällt. Das ist Single-Loop-Lernen: das System korrigiert seine Aktion, um ein vorgegebenes Ziel zu erreichen. Wer den Thermostat fragt, ob 21 Grad das richtige Ziel sei, fragt etwas anderes. Diese Frage berührt nicht die Aktion, sondern die zugrundeliegende Annahme. Das ist Double-Loop.

In organisationaler Übersetzung: Single-Loop fragt, ob die Aktion angemessen war und wie sie zu korrigieren ist. Double-Loop fragt, ob die Annahmen, Werte und Regeln, die die Aktion strukturierten, weiterhin tragfähig sind. Die dritte Schleife, Triple-Loop, geht eine Ebene weiter und fragt, ob das System, mit dem die Organisation überhaupt lernt, noch passt. Dazu kommen wir am Ende kurz.

Der Wert des Modells liegt genau in dieser Unterscheidung. In der Praxis verschwimmt sie regelmässig: ein Bericht aus einer Single-Loop-Untersuchung und ein Bericht aus einer Double-Loop-Untersuchung sehen in der Form oft ähnlich aus, weil beide Befunde formulieren und Massnahmen empfehlen. Sie unterscheiden sich in der Ausgangsfrage. Eine Organisation, die die Unterscheidung nicht aktiv macht, bleibt im Single-Loop. Das ist der Default der Aufarbeitung. Die Double-Loop-Frage muss eingebracht werden; aus der Standardroutine der Vorfalluntersuchung ergibt sie sich nicht.

Warum Vorfallaufarbeitungen typischerweise Single-Loop bleiben

Die Beobachtung, dass die meisten Vorfallaufarbeitungen Single-Loop bleiben, ist alt. Sie hat strukturelle Gründe, die Argyris in seinem späteren Werk zu den «defensive routines» präzise beschrieben hat.

Ein Single-Loop-Befund ist anschlussfähig. Er sagt, was geändert werden muss, in welcher Form, von wem, bis wann. Er produziert eine Massnahmenliste, die in das bestehende Steuerungsformat der Organisation passt. Er berührt die Verteilung von Verantwortung und Kompetenzen nicht, weil er die Annahmen, auf denen diese Verteilung beruht, nicht zur Diskussion stellt. Er kostet niemanden politisches Kapital.

Ein Double-Loop-Befund tut genau das. Er sagt: diese Annahme über unsere Organisation hat den Vorfall mit-möglich gemacht. Wenn die Annahme zur Geschäftsleitung gehört, ist sie eine Annahme der Geschäftsleitung. Wenn sie zur Strategie gehört, ist sie eine Annahme der Strategie. Wer den Befund formuliert, muss sie als Annahme markieren. Wer ihn akzeptiert, muss bereit sein, sie zu verändern. Beides hat einen Preis.

Argyris hat das Phänomen, mit dem Organisationen auf diese Anforderung typischerweise reagieren, als defensive routines beschrieben: nicht-besprochene Vereinbarungen, bestimmte Themen nicht zu eröffnen, weil ihr Eröffnen unangenehm ist. Defensive routines sind nicht boshaft, sondern funktional. Sie schützen Beteiligte vor Konfrontationen, die niemand will. Sie sind gleichzeitig der präziseste Mechanismus, mit dem Organisationen das eigene Lernen begrenzen.

Single-Loop ändert die Aktion. Double-Loop ändert die Annahme. Wer den Unterschied nicht macht, ändert nach einem Vorfall immer das, was am leichtesten zu ändern war.

Was Double-Loop in einer Aufarbeitung konkret hiesse

In einer konkreten Aufarbeitung ist der Unterschied an einer Frage festmachbar. Die Standardfrage einer Vorfalluntersuchung lautet, in Varianten: welche Verfahrensschärfung verhindert das nächste Mal? Die Double-Loop-Variante derselben Untersuchung fragt: welche Annahme über unsere Organisation hat es möglich gemacht, dass die Bedingungen für diesen Vorfall überhaupt entstanden sind?

Beispiele für solche Annahmen, die in Untersuchungen oft unausgesprochen bleiben: «Wir haben genug Personal, weil die Statistik das hergibt.» «Wir können uns auf Eskalation aus der Linie verlassen, weil wir psychologische Sicherheit haben.» «Unsere Compliance-Prozesse erfassen, was an Sicherheit zählt.» Solche Annahmen sind die Grundlagen, auf denen die Verfahren entwickelt wurden, die im Vorfall versagt haben. Wenn die Annahmen nicht zur Diskussion stehen, korrigiert die Untersuchung die Verfahren und lässt ihre Grundlage unangetastet.

Ein konstruiertes Beispiel macht den Unterschied greifbar. Ein Spital rekonstruiert eine Verwechslung in der Medikamenten-Abgabe. Eine Pflegende hat einer Patientin ein Medikament gegeben, das einer anderen Patientin auf der Station zugeordnet war. Eine Single-Loop-Aufarbeitung kommt typischerweise zu folgendem Befund: die Barcode-Verifikation wurde nicht eingehalten, der Verifikationsschritt muss in der Schulung neu hervorgehoben und durch eine zusätzliche Doppelkontrolle ergänzt werden. Die Massnahme ist beschreibbar, sie liegt im Verfahrensrepertoire der Organisation, sie kommt im Bericht als Ergebnis an.

Die Double-Loop-Variante derselben Aufarbeitung beginnt mit einer anderen Frage. Welche Annahme über den Pflegealltag der Station hatte den Verifikationsschritt unter Druck gesetzt? In der Rekonstruktion ist die Antwort meistens vorhanden, aber sie wird in der Single-Loop-Form nicht in den Befund gehoben. In diesem Beispiel könnte sie lauten: die Personalplanung beruhte auf der Annahme, dass Pflegende Medikamente für mehrere Patientinnen parallel vorbereiten können, ohne dass die Verifikation darunter leidet. Das Verifikationsverfahren war konstruktiv in Ordnung. Es war auf Bedingungen angewiesen, die unter realer Auslastung nicht mehr galten.

Die Verfahrensanpassung aus dem Single-Loop-Befund (zusätzliche Doppelkontrolle) löst das Problem nicht. Sie addiert eine Tätigkeit zu einer Personalplanung, die das ursprüngliche Verfahren schon nicht trug. Die Double-Loop-Antwort verlangt eine Überprüfung der Personalannahme, die die Verifikation tragbar machen sollte. Beide Antworten sind unterschiedlich teuer. Beide sprechen unterschiedliche Beteiligte an. Beide haben unterschiedliche Erfolgsaussichten.

Eine Double-Loop-Untersuchung benennt diese Annahmen explizit. Ihre Leitfrage liegt eine Ebene tiefer als die Verfahrensfrage: beruhte das Verfahren auf einer Annahme, die unter realen Bedingungen nicht tragfähig war? Wenn ja, liegt die zu ändernde Sache auf der Annahme-Ebene, die Verfahrensfolge ist eine zweite Frage.

Welche Voraussetzungen Double-Loop verlangt

Damit eine Double-Loop-Untersuchung in einer Organisation überhaupt möglich wird, muss eine Reihe von Voraussetzungen erfüllt sein, die nicht trivial sind.

Erstens: Sanktionslogik und Lernlogik müssen klar getrennt sein. Wenn die Aufarbeitung gleichzeitig die Sanktion vorbereitet, kann niemand offen über die Annahmen sprechen, die das eigene Handeln strukturierten. Dieser Punkt verbindet zurück zur restorativen Just Culture und muss hier nicht vertieft werden.

Zweitens: psychologische Sicherheit in dem präzisen Sinn, in dem Amy Edmondson sie 1999 definiert hat. Eine Organisation, in der das Hinterfragen einer Annahme der Geschäftsleitung persönlich riskant ist, kann Double-Loop nicht durchführen, egal wie das Verfahren der Untersuchung formell aussieht.

Drittens: ein Setting, in dem die handelnden Personen, die Verantwortlichen für die strukturellen Annahmen und die Aufarbeitenden zusammen sitzen können, ohne dass jemand die Position einer der anderen Gruppen einnehmen muss. Das ist seltener Standard, als es klingt.

Wo Triple-Loop sinnvoll wird

Argyris‘ Modell hat in der Folgeliteratur eine dritte Schleife bekommen, die zu Recht weniger prominent diskutiert wird. Triple-Loop fragt, ob das System, mit dem die Organisation überhaupt lernt, noch passt. Die Schleife greift dort, wo die Lernarchitektur als Ganzes zur Disposition steht: wie Vorfälle erfasst werden, welche Foren existieren, um Annahmen zu prüfen, welche Stimmen Zugang zu diesen Foren haben. Hier geht es um den Rahmen, in dem Annahmen überhaupt geprüft werden; einzelne Annahmen treten in den Hintergrund.

In der laufenden Vorfallaufarbeitung der meisten Organisationen funktioniert Triple-Loop als Reflexionsangebot für die Organisationsentwicklung. Es wird in spezifischen Momenten relevant, etwa nach einer Serie von Vorfällen, die sich durch Verfahrensanpassungen nicht schliessen liessen. Für die laufende Sicherheitsarbeit reicht es, Single- und Double-Loop sauber zu unterscheiden und an einer Stelle anzuwenden.

Was das verändert

Argyris‘ Modell setzt eine Ebene vor der Aufarbeitung an, bei der Frage, mit der die Untersuchung an die Sache geht. Wer nach einem Vorfall eine Verfahrensschärfung empfiehlt, ohne die Annahme zu benennen, die das alte Verfahren tragfähig machen sollte, hat einen sauberen Single-Loop-Befund. Wer die Annahme benennt und ihre Tragfähigkeit zur Diskussion stellt, hat einen Double-Loop-Befund. Beides hat seinen Platz. Beides ist legitim. Nur sollte die Organisation wissen, was sie gerade tut. Ohne diese Unterscheidung lernt sie und führt das Lernen reflexhaft auf das Vertraute zurück. Das Vertraute hat den Vorfall mit-möglich gemacht.

Quellen

• Chris Argyris & Donald A. Schön – Organizational Learning II: Theory, Method, and Practice, Addison-Wesley 1996
• Chris Argyris – Strategy, Change, and Defensive Routines, Pitman 1985
• Chris Argyris – On Organizational Learning, 2. Aufl., Blackwell 1999
• Amy C. Edmondson – «Psychological Safety and Learning Behavior in Work Teams», Administrative Science Quarterly 44 (1999)
• Donald A. Schön – The Reflective Practitioner: How Professionals Think in Action, Basic Books 1983