Weick & Sutcliffe: Managing the Unexpected, und warum Zuverlässigkeit eine Tätigkeit ist

Zuverlässigkeit klingt nach einem Zustand. Eine Organisation arbeitet darauf hin, erreicht ihn und hat ihn dann, beglaubigt im Zertifikat. Karl Weick und Kathleen Sutcliffe beschreiben in Managing the Unexpected etwas anderes. Bei ihnen ist Zuverlässigkeit nicht etwas, das man hat, sondern etwas, das man tut, und das in dem Moment aufhört zu existieren, in dem man aufhört, es zu betreiben. Das ist die unbequeme Pointe eines Buchs, das oft als Rezept gelesen wird und eigentlich eine Daueraufgabe beschreibt.

Was das Buch tut

Das Buch destilliert, was die Berkeley-Forschung der späten 1980er-Jahre an Flugzeugträgern, Kernkraftwerken und in der Flugsicherung beobachtet hatte: Organisationen, die unter unnachgiebigen Bedingungen arbeiten und trotzdem erstaunlich wenige katastrophale Fehler produzieren. Weick und Sutcliffe fassen deren Verhalten in fünf Prinzipien, die sie unter dem Begriff «mindful organizing» bündeln. Die ersten drei dienen der Antizipation, also dem Vorausdenken. Die letzten zwei der Eindämmung, also dem Umgang mit dem Fehler, der trotzdem eintritt.

Antizipation: das System lesen, bevor es knallt

Beschäftigung mit Versagen heisst, Beinahe-Vorfälle und kleine Abweichungen als Information über den Zustand des Systems zu behandeln, nicht als Betriebsstörung, die man wegräumt. Wo andere Erfolg als Bestätigung lesen, lesen High Reliability Organizations ihn als möglichen Tarnmantel für Drift, das langsame, unbemerkte Abweichen der gelebten Praxis von der sicheren Vorgabe.

Abneigung gegen Vereinfachung heisst, der schnellen Kategorie zu misstrauen. «Das kennen wir schon» ist die gefährlichste Diagnose, weil sie die Aufmerksamkeit beendet, bevor sie begonnen hat. Diverse Sichtweisen werden bewusst offengehalten, auch wenn das unbequem ist.

Sensibilität fürs Operative heisst, die Aufmerksamkeit an der Front zu halten, bei work-as-done, nicht bei der geglätteten Repräsentation, die in der Leitungsetage ankommt. Wer das Operative nur über Reports kennt, sieht die schwachen Signale nicht.

Eindämmung: der Moment, in dem es trotzdem schiefgeht

Streben nach Resilienz heisst, anzuerkennen, dass kein System fehlerfrei ist, und die Fähigkeit zu trainieren, Fehler früh zu erkennen, einzudämmen und sich von ihnen zu erholen, bevor sie eskalieren.

Achtung vor Expertise heisst, dass Entscheidungen zu der Person mit dem grössten Sachwissen wandern, unabhängig vom Rang. Das klassische Bild stammt vom Flugdeck: dort kann der rangniedrigste Beobachter einen Landeanflug abbrechen, und niemand fragt zuerst nach seiner Position im Organigramm. Wichtig ist die Einschränkung, die in der Praxis oft untergeht: gemeint sind aussergewöhnliche Lagen, nicht der Normalbetrieb. Wer das Prinzip als generelle Aufhebung der Linienverantwortung liest, erzeugt zu Recht Widerstand. Im Alltag entscheidet die Linie, im kritischen Moment die Expertise.

Zuverlässigkeit ist bei Weick und Sutcliffe kein Zustand, den man erreicht und dann besitzt. Sie ist eine Tätigkeit, die aufhört zu existieren, sobald die Aufmerksamkeit aufhört.

Drei Auflagen, und warum «sustained» mehr sagt als «resilient»

Die Untertitel der drei Auflagen erzählen eine eigene Geschichte. 2001 hiess das Buch im Untertitel «Assuring High Performance in an Age of Complexity». 2007 wurde daraus «Resilient Performance in an Age of Uncertainty», zeitgleich mit dem Aufstieg des Resilience Engineering um Hollnagel, Woods und Leveson. 2015 verschwand «resilient» wieder und machte «Sustained Performance in a Complex World» Platz.

Der Bogen läuft also nicht geradlinig in die Resilienz hinein. Er erreicht dort einen Höhepunkt und tritt 2015 wieder einen Schritt zurück. Man kann darüber spekulieren, ob das mit der Verwässerung zu tun hat, die das Wort «Resilienz» in diesen Jahren erfasst hat. Belegen lässt sich das aus den Untertiteln allein nicht. Aber «sustained» trägt eine Bedeutung, die «resilient» nicht hat: etwas wird aufrechterhalten, fortlaufend, oder eben nicht. Das ist näher an dem, was das Buch ohnehin sagt, als die Eigenschaft, die «resilient» suggeriert.

Warum «mindful organizing» der eigentliche Kern ist

Die fünf Prinzipien laden dazu ein, als Checkliste gelesen zu werden, und werden es auf unzähligen Beratungsfolien auch. Genau dagegen argumentiert das Buch. «Mindful organizing» ist eine kollektive Aufmerksamkeit, eine laufende Praxis, kein Zustand, den man installiert und dann hat. Eine Checkliste hakt man ab. Eine Praxis erhält man aufrecht oder verliert sie.

Das hat eine unbequeme Konsequenz. Eine Organisation kann in einem Audit auf allen fünf Prinzipien grün anzeigen und die eigentliche Praxis einen Monat später verloren haben, weil diese Praxis nicht im Ordner lebt, sondern im Alltag: darin, wie eine Schichtleitung um drei Uhr nachts auf ein schwaches Signal reagiert, und ob eine Beinahe-Meldung ein Dankeschön auslöst oder eine hochgezogene Augenbraue.

Was das für die Praxis bedeutet

Mindful organizing lässt sich nicht als Programm ausrollen. Es zeigt sich im Kleinen, in der Frage, ob «das hatten wir schon» eine Diskussion beendet oder eröffnet. Und der Anspruch der dritten Auflage, dass diese Logik über Luftfahrt und Kernenergie hinaus trägt, stimmt: jede Organisation, die mit Komplexität umgeht, von der Pflegestation bis zum Beratungsteam unter Termindruck, organisiert mehr oder weniger achtsam. Die Prinzipien sind ein Diagnose-Werkzeug, keine Vorschrift. Sie sagen dir, worauf du schauen sollst, nicht, welches Formular du ausfüllen musst.

Was das Buch offen lässt

Weick und Sutcliffe rekonstruieren ihre Tugenden aus Organisationen, die erfolgreich waren. Das ist eine Auswahl entlang des Ergebnisses, und sie hat einen Preis: Das Buch zeigt überzeugend, wie achtsames Organisieren aussieht, aber wenig, wie man dorthin kommt, wenn Anreize, Budgetdruck und Hierarchie in die andere Richtung ziehen. Das Ziel wird lebendig beschrieben, die Schwerkraft dagegen kaum. Für die Praxis ist das die eigentliche Lücke: Zu wissen, dass Achtung vor Expertise gut ist, löst die Führungskraft nicht auf, deren Bonus davon abhängt, die Linie nicht anzuhalten.

Auch Macht und Ökonomie kommen kaum vor: wer im Betrieb das Sagen hat und wessen Budget eine Massnahme kostet, bleibt weitgehend ausgeblendet.

Für wen sich das Buch lohnt

Im Grunde lohnt es sich für alle, die mit Komplexität zu tun haben, und das ist fast jede Organisation. Besonders aber für jene, die in einem komplexen Betrieb für Zuverlässigkeit geradestehen: Sicherheitsverantwortliche, Betriebsleitungen, Führungskräfte im Gesundheitswesen, in der Luftfahrt und in der Industrie, und Berater, die mit HRO-Vokabular arbeiten. Lies es nicht als Reifegradmodell. Lies es als Beschreibung einer Praxis, die du täglich betreibst oder verlierst. Und ganz besonders lohnt es sich für alle, die in Versuchung sind, die fünf Prinzipien in eine Audit-Checkliste zu giessen. Genau dagegen schreibt das Buch – wenn man es richtig liest.

Quellen

• Karl E. Weick & Kathleen M. Sutcliffe – Managing the Unexpected: Sustained Performance in a Complex World, 3. Aufl., Jossey-Bass 2015
• Karl E. Weick & Kathleen M. Sutcliffe – Managing the Unexpected: Resilient Performance in an Age of Uncertainty, 2. Aufl., Jossey-Bass 2007
• Karl E. Weick & Kathleen M. Sutcliffe – Managing the Unexpected: Assuring High Performance in an Age of Complexity, 1. Aufl., Jossey-Bass 2001
• Todd R. La Porte & Paula M. Consolini – Working in Practice But Not in Theory: Theoretical Challenges of High-Reliability Organizations, Journal of Public Administration Research and Theory 1991