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Kurzmitteilungen

  • Wie unser mentales Bild uns in Lebensgefahr bringen kann

    Wie unser mentales Bild uns in Lebensgefahr bringen kann

    Seit nunmehr beinahe 20 Jahren leiste ich als Freiwilliger aktiven Feuerwehrdienst. In diesen knapp zwei Jahrzehnten erlebte ich in zahllosen Einsätzen viel Erfreuliches aber auch immer wieder Belastendes. Ich habe in diesen zwanzig Jahren parallel zum Feuerwehrdienst meine gesamte berufliche Entwicklung bis zum heutigen Tage gemacht. Dabei habe ich mich intensiv mit Themen wie Sicherheit, menschlichen Faktoren (‘Human Factors’), Organisationskultur und -struktur, Resilienz, usw. auseinandergesetzt und diese Themen zu meinem Beruf gemacht. So hat sich in dieser Zeit auch meine Betrachtung von Mensch und Organisation stetig weiterentwickelt. Dies auch im Zusammenhang mit der Institution Feuerwehr.

    In der Vergangenheit ist mir immer wieder aufgefallen, dass automatische Alarme im Zusammenhang mit Brandmeldeanlagen (BMA) als ‘Fehlalarme’ bezeichnet wurden. Angehörige der Feuerwehr (AdF) zottelten gemächlich ins Feuerwehrlokal, es ist ja «nur eine BMA», beim Umziehen im Feuerwehrlokal sagt der Kollege «das ist sowieso nur ein Fehlalarm», die Anfahrt eilt nicht, denn es ist ja «nur eine BMA», die Beispiele sind zahlreich.

    In diesem Artikel möchte ich mich der Thematik mentales Bild, Situationsbewusstsein (‘situational awareness’) und Bestätigungstäuschung (‘confirmation bias’) am Beispiel ‘BMA-Alarme’ widmen. Ich zeige die Gefahr eines falschen mentalen Bildes auf und präsentiere erste Lösungsansätze.

    Ein paar statistische Werte zum Einstieg

    Wie gross ist der Anteil der automatischen Alarme im Zusammenhang mit Brandmeldeanlagen? Dazu habe die Einsatzstatistik der Feuerwehr Koordination Schweiz (FKS) konsultiert[1]. Die Statistik für die Jahre 2010-2020 weist einen durchschnittlichen Anteil von 23.8% mit einer Schwankung von 21.6% bis 26.1% aus. Dies entspricht meiner lokalen Auswertung für die Jahre 2018-2020. Diese Werte schienen sich jedoch nicht mit meiner persönlichen Empfindung zu decken. Darum habe ich auch «meine» Alarme der Jahre 2018-2020 ausgewertet. Von insgesamt 159 Alarmierungen, welche ich erhalten habe, handelte es sich bei 57 um BMA-Alarme, was also einen Wert von 36% ergibt[2]. So oder so zeigen die Zahlen, dass BMA-Alarme einen dominanten Bestandteil des Feuerwehralltags darstellen. Je nach Struktur des Einsatzgebiets können diese Werte natürlich schwanken.

    Weiter kann gesagt werden, dass es sich in der Tat bei meistens um Einsätze handelt, bei welchen rasche Entwarnung gegeben werden kann. Einerseits handelt es sich oft um technische Störungen der BMA, andererseits erfüllen die Anlagen ihren Zweck sehr zuverlässig und alarmieren frühzeitig, wobei es sich in der Regel um kleine Ereignisse, wie z.B. ein angebrannter Toast im Personalraum, ein überhitzter Wasserboiler, ein Kleinbrand in einem Elektroverteilschrank, usw. handelt. Allerdings erleben wir auch immer wieder, dass sich hinter BMA-Alarmen Ereignisse verbergen, welche für uns Feuerwehrleute durchaus gefährlich werden können.

    Unser mentales Bild und unser Situationsbewusstsein

    Aber warum so ein Aufheben um eine Kleinigkeit? Weil es sich dabei um eine gefährliche Kleinigkeit handelt, aufgrund derer es zu Unfällen, im schlimmsten Fall mit Todesfolge, kommen kann. In zahlreichen Untersuchungsberichten zu Unfällen aus allen Bereichen ist zu lesen, dass die Ursache in einem fehlenden oder mangelnden Situationsbewusstsein (‘lack of situational awareness’) zu finden sei[3]. Das heisst also, dass Indikatoren für den bevorstehenden Unfall grundsätzlich vorhanden waren, sie aber durch die Akteure nicht entdeckt oder nicht als solche wahrgenommen wurden. Leider enden hier die meisten Untersuchungen, ohne die wirklich relevante Frage nach dem Warum? zu stellen.

    Wie wir an einen Einsatz herangehen, prägt unser Situationsbewusstsein während des Einsatzes. Aus der Fahrt zum Einsatzort «malen» wir unser mentales Bild des bevorstehenden Einsatzes. Ist dieses mentale Bild gemalt, werden wir bewusst und unbewusst nach Hinweisen suchen, die unser Bild bestätigen. Gehen wir also mit dem mentalen Bild ‘Fehlalarm’ in den Einsatz, so werden wir unbewusst nach Anzeichen suchen, die einen Fehlalarm bestätigen und viel wichtiger noch, wir werden Anzeichen unbewusst ausblenden, die nicht unserem mentalen Bild entsprechen. Diesem Bestätigungsfehler (‘confirmation bias’) können wir uns kaum entziehen. Tritt aus einem Gebäude bereits dichter, schwarzer Rauch, ist dies weniger problematisch, da wir die offensichtliche Gefahr unmittelbar wahrnehmen. Doch sind bei einem Feuerwehreinsatz viele Gefahren nicht offensichtlich, sondern verbergen sich beispielsweise hinter Türen oder sind als Gas nicht sicht- oder riechbar. Blenden wir diese Anzeichen unbewusst aus, begeben wir uns mit einem falschen Situationsbewusstsein möglicherweise in Lebensgefahr.

    Die Rolle der Organisation

    Mit welchem mentalen Bild eine Person in einen Feuerwehreinsatz geht, bestimmt sie nicht ausschliesslich selbst. Wir alle werden durch die Organisationskultur, d.h. wie wir als Kollektiv mit solchen Situationen umgehen, geprägt. Dieser Umgang äussert sich zum Beispiel in bestehenden Prozessen, der in der Kommunikation (intern und extern) verwendeten Sprache, dem Führungsverhalten der Vorgesetzten und dem Verhalten der Kollegen und Kolleginnen. Bekennt sich die Organisation zu einer starken Sicherheitskultur und gewichtet sie kulturelle Aspekte ausreichend?

    Mit gutem Beispiel gehen hochzuverlässige Organisationen[4] (‘High Reliability Organizations – HRO’) voran. Diese Organisationen sind sich dieser verdeckten Gefahren in ihrem System sehr bewusst und gehen sie aktiv an. Hochzuverlässige Organisationen agieren nach den fünf folgenden Grundsätzen:

    Die fünf HRO-Prinzipien:

    1. Sich mit Scheitern auseinandersetzen
    2. Abneigung gegen vereinfachende Interpretationen
    3. Sensibilität für betriebliche Abläufe
    4. Streben nach Flexibilität
    5. Respekt vor fachlichem Wissen und Können

    Nehmen wir nun das Beispiel ‘Fehlalarm’, verstösst dieses vor allem gegen den 2. Grundsatz ‘Abneigung gegen vereinfachende Interpretationen’. Das mentale Bild, das durch diese vereinfachende Interpretation entsteht, entspricht nicht zwangsläufig der Realität und kann sich im schlimmsten Fall als tödlich erweisen.

    Wie kann eine Feuerwehr-Organisation dieses Risiko reduzieren, respektive minimieren?

    Erste, unmittelbare Massnahmen können sein:

    • Ein klar festgelegtes und beschriebenes Vorgehen bei (BMA-)Alarmen
    • Spezifische Sensibilisierung der Feuerwehrleute in Bezug auf die Thematik ‘Fehlalarme’
    • Sprachregelung für interne und externe Kommunikation
    • Feuerwehrleute bei der Verwendung des Begriffs ‘Fehlalarm’ konsequent auf die Sprachregelung und deren Hintergrund hinweisen.

    Hierbei handelt es sich nur um erste, punktuelle Massnahmen. Wie oben erwähnt, spielt die Organisationskultur, welche mit diesen Massnahmen natürlich noch nicht ausreichend verändert wird, eine wichtige Rolle. Um die Sicherheit nachhaltig zu verbessern, müssen die Themen ‘hochzuverlässige Organisation’ und ‘Sicherheitskultur’ umfassend angepackt werden.

    Fazit

    Das mentale Bild, mit dem wir tagtäglich in den Einsatz gehen, beeinflusst unser Situationsbewusstsein und somit unser Handeln im Einsatz massgeblich und kann im – glücklicherweise seltenen – Extremfall über Leben und Tod entscheiden. Das mentale Bild ist aber nicht ausschliesslich Sache jedes einzelnen Feuerwehrmanns oder jeder einzelnen Feuerwehrfrau, sondern wird massgeblich durch das Umfeld und die Organisationskultur geprägt. Hier kann und muss die Organisation ihre richtungsweisende Rolle übernehmen, um die Sicherheit ihrer Mitglieder nachhaltig zu verbessern. Einen möglichen Ansatz bietet hier das Modell der ‘hochzuverlässigen Organisationen’.

     

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    [1] https://www.swissfire.ch/fileadmin/swissfire/Der%20SFV/Statistik_FKS_2020_D.pdf
    Die FKS weist hier die Kategorie «BMA und Falschalarme» aus.

    [2] Wir Feuerwehrleute sind in meinem Fall in verschiedene Einsatzgruppen mit zum Teil unterschiedlichen Aufgaben eingeteilt, wobei eine Person auch in mehreren Gruppen sein kann. Je nach Gruppe unterscheidet sich die Art der Einsätze und somit auch deren Anzahl.

    [3] Hier möchte ich unbedingt anmerken, dass das Situationsbewusstsein meiner Meinung nach nicht die Ursache für einen Unfall darstellt, sondern es sich dabei vielmehr um ein Symptom handelt. Untersuchungen, welche bei «mangelndem Situationsbewusstsein» als Ursache die Untersuchung abschliessen, sind oftmals wenig hilfreich. Denn sie ermöglichen, dass die Schuld für den Unfall auf ein Individuum geschoben werden kann, ohne das Gesamtsystem, und auch die kulturellen Aspekte im System, zu hinterfragen. Die wirklichen Ursachen liegen in der Regel tiefer im System verborgen.

    [4] Der Thematik «hochzuverlässige Organisationen» habe ich einen Blog-Beitrag gewidmet: https://tailoringsafersystems.ch/blog/2020/02/12/high-reliability-organizations/.

     

     

  • Unternehmenskultur in Echtzeit messen

    Unternehmenskultur in Echtzeit messen

    Der Unternehmenskultur wird zu Recht eine immer grössere Relevanz beigemessen. Sie wird als die DNA einer Organisation bezeichnet, und es gibt so viele Unternehmenskulturen wie es Unternehmen gibt. Doch was macht eine positive Unternehmenskultur aus? Wie kann sie eigentlich gemessen und wie verbessert werden?

    In diesem Artikel stelle ich eine innovative Messmethode vor, welche den konventionellen Mitarbeiterbefragungen klar überlegen ist. Sie ermöglicht es Unternehmen und Unternehmensbereichen, mit minimalem Aufwand und geringen Kosten die Unternehmenskultur quasi in Echtzeit zu messen, frühzeitig Trends zu erkennen und gezielt spezifische Verbesserungsmassnahmen zu implementieren.

    Die Unternehmenskultur

    Bei einer Kultur handelt es sich um gemeinsame Werte und Überzeugungen. Im Unternehmenskontext kann dies gemeinsame Normen und Werte bedeuten, ein gemeinsames Verständnis der Unternehmensstrategie, eine bestimmte Art der Kommunikation und des Umgangs miteinander, etc. Oftmals wird die Unternehmenskultur auch beschrieben mit: Wie wir die Dinge hier tun.

    In einer positiven Unternehmenskultur identifizieren sich die Mitarbeitenden mit der Unternehmensstrategie und den Unternehmenswerten. Sie setzen sich aktiv für den Erfolg des Unternehmens ein. Der gute Umgang unter den Mitarbeitenden und Vorgesetzten ermöglich es ihnen, sich ohne Angst vor negativen Konsequenzen einzubringen, ihre Meinung zu äussern, Prozesse und Produkte kritisch zu hinterfragen, Ideen einzubringen und auf Probleme in der Organisation hinzuweisen. Dafür erhalten sie Wertschätzung. Sie zeigen eine hohe Treue und Einsatzbereitschaft gegenüber ihrem Arbeitgeber und sind bereit, Höchstleistungen zu erbringen. Die positive Unternehmenskultur zeigt sich nicht nur innerhalb des Unternehmens, sondern manifestiert sich auch gegen aussen. Sie wird von Kunden und von potenziellen Mitarbeitenden wahrgenommen und stellt einen signifikanten Wettbewerbsvorteil, unter anderem in der Gewinnung von Talenten, dar.

    Eine positive Unternehmenskultur schafft die Grundlage für das Teilen von Information und somit organisationales Lernen und für Innovation. Sie ermöglicht es einem Unternehmen, das Potenzial seiner Mitarbeitenden vollständig zu entfalten und führt dazu, dass das Unternehmens-Know-How nicht die Summer der Mitarbeitenden-Know-Hows sondern ein Vielfaches davon wird.

    Wenn die Unternehmenskultur eine so wichtige Rolle spielt, möchten wir unbedingt wissen, wo wir mit unserem Unternehmen stehen. Doch wie können wir Kultur messen?

    Unternehmenskultur messen

    Viele Unternehmen führen jährliche oder zweijährliche Mitarbeiterbefragungen durch, um die Mitarbeiterzufriedenheit und die Unternehmenskultur zu messen. Diese Art der Befragung hat jedoch zahlreiche Nachteile:

    • An der Befragung teilzunehmen, bedeutet für die Mitarbeitenden einen hohen Zeitaufwand.
    • Die Befragung ist eine Momentaufnahme und unterliegt einer hohen Anfälligkeit auf äussere Einflüsse.
    • Die Auswertung der Antworten dauert lange und liefert eine überwältigende Menge an Informationen. Der Transfer top-down in die Organisationseinheiten nimmt viel Zeit in Anspruch und allfällige Massnahmen können erst lange nach der Befragung getroffen werden.
    • Zwar können die Resultate der Befragungen verglichen werden. Wegen des grossen, dazwischenliegenden Zeitraums ist es jedoch schwierig, die Wirksamkeit konkreter Massnahmen isoliert zu analysieren. Die Gründe für eine Verbesserung, ausbleibende Veränderung oder sogar eine Verschlechterung bleiben unklar.
    • Statische Befragungen über mehrere Jahre werden der heutigen Dynamik im Unternehmensumfeld nicht mehr gerecht.

    Abbildung: Beispielfrage einer FRIDAY6-Umfrage

    Die Lösung bietet hier die Kollaborationsplattform LutherOne mit ihrem Modul FRIDAY6[1]. Bei FRIDAY6 handelt es sich um ein Instrument zur Mitarbeiterbefragung, welches mit wöchentlichen, intelligenten Mini-Umfragen, bestehend aus sechs Fragen[2] (Aussagen, welche auf einer Likert-Skala von 1-10 zu bewerten sind) arbeitet. Die Fragen stammen aus einem Fragenpool von 100-120 Fragen zu verschiedensten Themenbereichen und werden den Mitarbeitenden individuell zugewiesen. Die einzelnen Fragesets unterscheiden sich also, und die Mitarbeitenden erhalten wöchentliche andere Fragen. Die Beantwortung der Fragen dauert 1-2 Minuten und kann bequem am Computer oder Smartphone erledigt werden. Das Management erhält so wöchentlich ein umfassendes Bild über die Situation im Unternehmen und in den verschiedenen Geschäftsbereichen. FRIDAY6 bietet Unternehmen zahlreiche Vorteile, wovon einige nachfolgend erläutert werden:

    • FRIDAY6 kann in hohem Umfang auf die spezifischen Bedürfnisse des Unternehmens zugeschnitten werden.
    • Die Resultate der der Umfragen werden wöchentlich in einem umfassenden Management-Cockpit Dieses weist zahlreiche für die Unternehmenskultur relevante Dimensionen – Unternehmensklima, Leadership, Vertrauen, Engagement, Kundenfokus, Strategie, etc. – auf. Im Cockpit ist einerseits der Status-Quo dargestellt, und andererseits sind die entsprechenden Trends sichtbar.
    • Die benutzerfreundliche Präsentation und Handhabung und der sehr geringe Beantwortungsaufwand gewährleisten eine hohe Umfragebeteiligung über die Zeit.
    • Durch die engmaschige Befragung und die klar strukturierten Dimensionen, können spezifische Entwicklungsfelder identifiziert und gezielt verbessert werden. Die Wirksamkeit der Verbesserungsmassnahmen kann innert weniger Wochen gemessen werden, und es kann rasch korrigierend eingegriffen werden.
    • Die regelmässigen Umfragen führen per se schon zu einer Verbesserung der Unternehmenskultur. Die Motivation der Mitarbeitenden steigt dadurch, dass sie sich aktiv einbringen können. Dieser Effekt wird weiter dadurch verstärkt, wenn sie spüren, dass sie auf Gehör stossen, und ihr Feedback zu Verbesserungen in der Organisation führt.
    • Eine reduzierte Form des Management-Cockpits ist für alle Mitarbeitenden einsehbar und schafft Transparenz und Vertrauen.

    Abbildung: Management-Cockpit der FRIDAY6-Plattform — Beispiel-Dashboard (Testplattform)

    FRIDAY6 schafft optimale Voraussetzungen zur Messung der Unternehmenskultur und zur Initiierung des kulturellen Wandels. Durch die zahlreichen Dimensionen sind Unternehmen in der Lage spezifische und kleinere Massnahmen zu ergreifen, ohne sich dabei in der Komplexität der kulturellen Herausforderungen zu verlieren. Gerade in der heutigen Zeit, welche durch ständigen Wandel geprägt wird, ist dies unerlässlich.

     

    Konnte ich Ihr Interesse wecken? Nehmen Sie mit mir Kontakt auf, gerne bespreche ich mit Ihnen, wie Sie die Kultur in Ihrem Unternehmen in Echtzeit messen und kontinuierlich weiterentwickeln können!

    safety & risk solutions GmbH, Tel. +41 76 343 44 09 oder e‑Mail fabian.landherr@safetyrisksolutions.ch

     

     

    [1] Das Modul FRIDAY6 ist eigenständig verfügbar. Es besteht also kein Zwang, noch weiter Module der Kollaborationsplattform LutherOne zu implementieren.

    [2] Für kleinere Organisationen besteht die Möglichkeit, anstelle von FRIDAY6 mit wöchentlichen sechs Fragen auf die monatlichen 16 Fragen von Monthly16 zu setzen, was zwar den Auswertungszyklus verlängert, aber qualitativ bessere Resultate liefern wird.

  • Mit psychologischer Sicherheit herausragende Leistungen erzielen!

    Mit psychologischer Sicherheit herausragende Leistungen erzielen!

    Das Umfeld, in welchem sich Unternehmen bewegen, ist einer stetig hohen Dynamik unterworfen. Nicht nur im Bereich der (System-)Sicherheit sondern auch im täglichen Wettbewerb sind Unternehmen gezwungen, sich immer wieder neu erfinden. Sie müssen sich Veränderungen anzupassen, mit Unsicherheit umzugehen, omnipräsente Komplexität erfolgreich zu bewältigen und in Situationen der Mehrdeutigkeit rasche Entscheidungen zu treffen (VUCA[1]) um sich gegen ihre Konkurrenten erfolgreich behaupten zu können.

    Mitarbeitende aller Stufen sind bei der Erfüllung ihrer Aufgaben mit denselben Herausforderungen konfrontiert. Sie sind meist nicht mehr nur ein Zahnrädchen im System, welches sich im vorgegebenen Takt einen spezifischen, genau definierten Handgriff ausübt, sondern sind mit dynamischen Situationen konfrontiert und tragen aktiv zur stetigen Verbesserung – sei dies im Bereich Innovation oder Sicherheit/Risikomanagement – des Systems bei. Mitarbeitende sind also nicht länger nur Ressourcen, welche eine klar abgegrenzte Aufgabe erfüllen, sondern eine wichtige Informationsquelle innerhalb eines Unternehmens, welche die Voraussetzung für stetiges Lernen und eine stetige Weiterentwicklung der Organisation darstellen.

    Um diesen Beitrag leisten zu können, muss die Grundlage einer hohen psychologischen Sicherheit gegeben sein[2].

    Das psychologisch unsichere, toxische Arbeitsumfeld

    In einem toxischen Arbeitsumfeld können sich Mitarbeitende aus Angst vor negativen Konsequenzen nicht offen äussern und halten Informationen zurück. Das Arbeitsklima ist von Misstrauen geprägt. Sie versuchen, wenn immer möglich, Fehler unter den Teppich zu kehren, um sich nicht zu exponieren. Wissen wird als Macht betrachtet und nicht mit Kollegen geteilt. Führungskräfte erfahren mich mehr, was in der Firma vor sich geht. Das System verstummt und «funktioniert» nur noch, wobei von Funktionieren bei nachträglicher Betrachtung eigentlich nicht mehr die Rede sein kann. Es besteht eine hohe Gefahr, dass das Unternehmen unbemerkt in eine Krise rutscht. Durch den fehlenden Wissenstransfer wird die notwendige Weiterentwicklung des Unternehmens im Keim erstickt.

    Das psychologisch sichere Arbeitsumfeld

    Ein psychologisch sicheres Arbeitsumfeld ist geprägt von persönlichem Respekt und Wertschätzung. Mitarbeitende fühlen sich sicher und motiviert, sich aktiv einzubringen und Informationen zu teilen, sei dies in Form Ideen oder von Berichten über Probleme/Fehler. Sie fürchten sich dabei nicht vor negativen Konsequenzen. Es findet eine positive Zusammenarbeit statt, und die Teams zeichnen sich durch ausgezeichnete Leistungen aus. Der Unternehmung stehen motivierte und inspirierte Mitarbeitende zur Verfügung, welche ihren Kollegen vertrauen und sich aktiv in die Weiterentwicklung der Organisation einbringen. Das Innovationspotential der Organisation kann voll ausgeschöpft werden. Konflikte innerhalb von Team werden positiv genutzt und als bereichernde Chance gesehen, von verschieden Perspektiven zu lernen und vorwärts zu kommen.

    Eine bei Google durchgeführt Studie identifizierte fünf Schlüsselfaktoren für erfolgreiche Teams. Hierbei handelt es sich um (1) psychologische Sicherheit, (2) klare Rollen und Verantwortungen innerhalt des Teams, (3) verlässliche Kollegen, (4) persönlich sinnstiftende Arbeit und (5) die Überzeugung eine Wirkung zu entfalten. Die psychologische Sicherheit kristallisierte sich hierbei als weitaus wichtigstes Element heraus, welches die Grundlage für die anderen vier Schlüsselfaktoren bildet[3].

    Die Vorteile hoher psychologische Sicherheit

    Die Vorteile hoher psychologischer Sicherheit sind vielseitig und auf allen Ebenen innerhalb einer Organisation zu spüren. Es handelt sich hierbei unter anderem um:

    • Erfüllung im Beruf und damit verbunden eine hohe Loyalität der Mitarbeitenden gegenüber dem Arbeitgeber
    • Erwiesenermassen signifikant bessere Team-Performance
    • Konstruktive Nutzung von Konflikten mit dem Ziel der Verbesserung
    • Verbesserter Informationsfluss innerhalb des Unternehmens, welcher die Grundlage für eine lernende Organisation bildet
    • Eine positive und inspirierende Unternehmenskultur, welche eine ausgeprägte Risiko- respektive Sicherheitskultur ermöglicht
    • Verbesserte Resilienz des Unternehmens
    • Erhöhtes Innovationspotential des Unternehmens

    Führt man sich die obenstehende – noch lange unvollständige – Liste zu Gemüte, so kann es sich eigentlich kein Unternehmen leisten, die psychologische Sicherheit nicht weit oben auf die Agenda zu setzen. Ein toxisches Arbeitsumfeld richtet einen immensen Schaden in Form von täglicher Ineffizienz, hoher Personalfluktuation, verpasster Innovation bis hin zum Untergang von Unternehmen aufgrund einer Krise oder dem Verlust der Wettbewerbsfähigkeit. Die Verbesserung der psychologischen Sicherheit kann hier den entscheidenden Unterschied machen.

     

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    [1] Volatilität (Volatility), Unsicherheit (Uncertainty), Komplexität (Complexity) und Mehrdeutigkeit (Ambiguity)

    [2] Psychologische Sicherheit wird allgemein als eine Arbeitsatmosphäre bezeichnet, in der sich die Menschen ausdrücken und sie selbst sein können. Spezifischer kann man sagen, dass Mitarbeitende, die am Arbeitsplatz psychologische Sicherheit erfahren, sich ermuntert fühlen, Bedenken und Fehler zu äussern.

    [3] https://rework.withgoogle.com/blog/five-keys-to-a-successful-google-team/

  • Sicherheit messen

    Sicherheit messen

    Es wird viel über die Messung der Sicherheit gesprochen. Das ist etwas, was leichter gesagt als getan ist. In diesem Blog werden dazu einige Überlegungen angestellt.

     

    Was messen?

    Bevor man mit dem Messen beginnt, muss man wissen, was man misst. Wie Sie Sicherheit definieren, hängt davon ab, was Sie messen und wie Sie messen. Lassen Sie uns das Problem mit drei weitverbreiteten Ansichten über Sicherheit veranschaulichen. Wie Sie sehen werden, deckt keine von ihnen das Thema vollständig ab und alle haben Vor- und Nachteile.

    Sicherheit als das Einhalten von Regeln

    Eine sehr grundlegende Denkweise: Sicherheit ist das Befolgen der Sicherheitsregeln. Diese Regeln zu befolgen, bedeutet, sicher zu sein. Dies entspricht der beinahne automatischen Reaktion, die viele Menschen nach einem Unfall haben: Hätten sie nur die Regeln befolgt, wäre dies nicht passiert. Viele Untersuchungen konzentrieren sich deshalb auf Protokollverletzungen und Abweichungen. Auch in «normalen» Situationen liegt der Schwerpunkt auf der Einhaltung von Regeln. Tragen Sie die vorgeschriebene Sicherheitsausrüstung. Halten Sie sich am Handlauf fest. Das Streben nach Einhaltung appelliert auch an die menschliche Neigung zur Konformität. Wir sind schließlich soziale Geschöpfe.

    Sicherheitsregeln sind wichtig. Sie sind eine grundlegende Form, wie wir Sicherheit lehren: «Fass die Herdplatte nicht an, sie ist heiß!», «Vor dem Überqueren der Straße links, rechts, links schauen.» Diese Dinge bringen wir unseren Kindern, unseren Arbeitern usw. bei. Sicherheit als das Einhalten von Regeln funktioniert recht gut in eher einfachen, geordneten und vorhersehbaren Systemen. In solchen Situationen haben Sie eine angemessene Chance, vorauszusehen, was passieren kann, und Maßnahmen zu konzipieren, um mit Abweichungen umzugehen. Wenn Sie sich auf bekanntem Territorium befinden, können Sie mit den Dingen, die geschehen, umgehen, indem Sie vorgeschriebene Routinen anwenden. Die Befolgung «bewährter Praktiken» (Best Practice) bedeutet sicheres Handeln, während das Handeln abseits dieser Praktiken als unsicher gilt.

    Sicherheitsregeln sind jedoch nicht perfekt. Wir leben und arbeiten in einer Welt, die sehr variabel ist, und wir haben nur eine begrenzte Voraussicht. Das bedeutet, dass wir nicht für jede Eventualität Regeln definieren können. Wenn wir es könnten, dann wären die Regeln aufgrund ihres schieren Umfangs unmöglich zu handhaben. Außerdem hängen Regeln vom Kontext ab. In London ist es klüger, vor dem Überqueren nach rechts, links, rechts zu schauen, während dies in Zürich nicht die beste Strategie ist.

    Regeln sind Kompromisse und können manchmal nicht ausreichen, um sich zu schützen. Selbst wenn Sie sich an alle Verkehrsregeln halten, können Sie einen Unfall haben. Zum Beispiel, wenn andere sich nicht an die Regeln halten. In manchen Situationen ist das Befolgen von Regeln sogar die unsichere Option. Ein berühmtes Beispiel ist die Piper-Alpha-Katastrophe, bei der die Menschen, die die Notfallverfahren befolgten, starben, während diejenigen, die die Verfahren ignorierten und einfach über Bord sprangen, überlebten.

    Sicherheit als Abwesenheit von Unfällen

    Gehen Sie auf die Straße und fragen Sie hundert zufällig ausgewählte Personen: «Was ist Sicherheit? Die Chancen stehen gut, dass viele die Frage mit «Keine Unfälle» beantworten. Diese Denkweise macht für die meisten Menschen intuitiv Sinn. Es fühlt sich richtig an, weil in unseren Köpfen Sicherheit und Unfälle sehr eng miteinander verbunden sind. Wenn wir keine Unfälle haben, sind wir sicher. Oder doch nicht? Nicht notwendigerweise… Dass nichts passiert ist, bedeutet nicht, dass alles sicher war. In vielen Fällen bedeutet es nur, dass noch nichts passiert ist. Wenn auch es sehr wohl sein kann, dass nie etwas passiert.

    Ein einfacher Test besteht darin, die Definition umzukehren und zu prüfen, ob sie noch funktioniert. Stimmt «Die Abwesenheit von Unfällen ist Sicherheit»? Das Nichtvorhandensein von Unfällen kann auf andere Weise erreicht werden. Zufall oder Glück sind mögliche Faktoren. Ihre persönliche Definition von Unfall ist ein weiterer Faktor. Ob jemand sich dafür entscheidet, einen Unfall zu melden, noch einer. Unfälle geben jedoch einen Hinweis auf Sicherheit oder eher auf Unsicherheit. Ein Unfall kann als eine Manifestation des Risikos betrachtet werden, womit wir zur nächsten Definition kommen.

    Sicherheit als akzeptables Risiko

    Was immer Sie tun, ist mit einem gewissen Risiko verbunden. Das lässt sich nicht vermeiden. Wir wollen sogar ein gewisses Risiko eingehen, aber nicht zu viel. Wir müssen Kompromisse eingehen zwischen verschiedenen Zielen (Finanzen, Sicherheit, Produktion, Qualität usw.), zwischen Unsicherheit und Kontrolle. Wir haben nur begrenzte Ressourcen (Geld, Zeit, Fachwissen usw.). Deshalb müssen wir Kompromisse eingehen und nach einer guten Balance suchen.

    Diese Sichtweise der Sicherheit appelliert an rationale Geschöpfe. Sie schlägt Überlegungen und Entscheidungen auf der Grundlage von «Fakten» vor. Wir werden immer mit Risiken konfrontiert sein; wir müssen nur sicherstellen, dass sie akzeptabel niedrig sind. Die Frage ist daher, welches Niveau das richtige Risikoniveau ist. Wir sollten natürlich versuchen, so viel «Distanz» wie möglich zwischen uns und der Gefahr und den möglichen negativen Zukunftsaussichten, zu denen die Gefahr führen könnte, herzustellen. Aber wir wollen auch nicht zu viel Distanz. Es muss praktikabel und erschwinglich sein. Außerdem wünschen wir uns tatsächlich einige Gefahren. Denken Sie nur an das Kaffeetrinken. Wir wollen unseren Kaffee heiß, aber wir wollen uns nicht verbrennen. Deshalb neigen wir dazu, am Anfang vorsichtig an unserem Kaffee zu nippen oder vielleicht ein bisschen darauf zu pusten, anstatt ihn sofort zu schlucken.

    Die Sichtweise der Sicherheit als akzeptables Risiko ist nützlich, birgt aber auch einige Nachteile. Einer davon ist die Abhängigkeit vom Wissen, ein anderer ist, dass sie zu quantitativen Risikoansätzen führen kann, die objektiver aussehen, als sie sind. Weiter kann diese Sichtweise zu einer statischen Betrachtung der Sicherheit führen. Dann ist da das Problem der Überwachung des Risikoniveaus. Und schliesslich gibt es natürlich das Problem, wer entscheidet, was «akzeptabel» ist und auf welcher Grundlage. Wer bestimmt, was in die Bewertung einfließt und welche Faktoren (und wie viel) wie gewichtet werden? Wer darf sich am Prozess beteiligen und wie kann er sich am Prozess beteiligen? Welche Sprache wird während des Prozesses und bei der Kommunikation der Ergebnisse verwendet?

    Ein Beispiel für Letzteres ist die Art und Weise, wie die Konsequenzen ausgewählt und ausgedrückt werden. Bestimmte Risikobeurteilungen konzentrieren sich auf Todesfälle, aber das sind oft nicht die einzigen körperlichen Folgen. Was ist also mit Verletzungen zu tun? Sollte man eine Anzahl schwerer Verletzungen wählen, die einem Todesfall gleichkommt? Oder sollte man, wie man oft sieht, Todesfälle und Verletzungen in Geldeinheiten übersetzen? Ist das wirklich ein gutes und faires Mass? Kann man den Wert eines Menschenlebens beziffern? Und wenn ja, mit welcher Summe? Sicher, man kann den wirtschaftlichen Beitrag eines Menschen für die Gesellschaft und seine Familie schätzen, aber ein Mensch ist so viel mehr als sein wirtschaftlicher Beitrag.

    Herausforderungen

    Die oben genannten Auffassungen von Sicherheit bringen alle ihre eigenen Möglichkeiten mit sich, Sicherheit zu messen. Betrachten Sie Sicherheit als Einhaltung von Regeln, messen Sie möglicherweise die Eimhaltung Vorgaben der Aufsichtsbehörde und zählen unsichere Handlungen (z.B. das Nichttragen von Schutzausrüstung). Wenn Sicherheit als Abwesenheit von Unfällen betrachtet wird, werden Sie natürlich Unfallberichte weiterverfolgen. Diejenigen, die eine Risikoeinschätzung der Sicherheit vorgenommen haben, verfügen möglicherweise über eine Art Risikoregister, stellen die wichtigsten Risiken in einer Risikomatrix oder Heatmap dar und verfolgen Maßnahmen zur Risikokontrolle.

    Wie Sie Sicherheit definieren, wird die Wahl der Dinge, die Sie messen, beeinflussen – und umgekehrt! Was Sie messen, kann sehr wohl zu Ihrer Definition von Sicherheit werden, bewusst oder unbewusst. Wenn die Unternehmenspolitik, eine ISO-Norm oder die Aufsichtsbehörde von Ihnen verlangt, Unfälle und Beinahe-Unfälle als Teil Ihrer Überwachung aufzuzeichnen, wird es sehr natürlich sein, über diese Metriken zu sprechen, wenn jemand fragt: «Wie steht es um die Sicherheit?

    Eine weitere Herausforderung besteht darin, dass Management-Dashboards und Scorecards nur begrenzten Raum für die Darstellung der aktuellen Situation lassen. Manager sind vielbeschäftigte Menschen, und möchten sehr gerne klare, knappe, eindeutige und kurze Antworten erhalten. Sicherheit ist jedoch ein komplexes Phänomen. Deshalb brauchen wir eine Vielzahl von Maßnahmen, um eine vernünftige Beschreibung zu geben. Niemand fasst alles auf einen Blick zusammen. Jede Ansicht zeigt einige Elemente der Sicherheit, aber nie das Gesamtbild. Eine gute Antwort braucht daher reichhaltige Informationen und Nuancen. Hier besteht ein Spannungsfeld zwischen verfügbarem Raum und Aufmerksamkeit und dem, was für eine qualitativ hochwertige Antwort erforderlich ist.

    Sicherheit auf ein einfaches Maß zu reduzieren, egal wie intuitiv, wird dem Thema nicht gerecht. Ein auf der Zahl der Todesopfer/Verletzten basierendes Maß erfasst nur einen winzigen Teil eines sehr komplexen Phänomens. Es wäre so, als würde man einen Fluss ausschließlich durch seine Temperatur beschreiben – die übrigens eher von seiner Umgebung, seiner Lage und der Jahreszeit abhängt als von «sich selbst», so wie die Verletzungsraten stärker mit dem Kontext korrelieren können als mit den von der Organisation eingeleiteten Sicherheitsbemühungen. Ein Kompromiss zwischen Gründlichkeit und Effizienz ist unvermeidlich, und eine sorgfältige Berücksichtigung dieses Aspekts im Managementsystem ist unerlässlich.

    Dieser Artikel ist ein angepasstes und gekürztes Kapitel aus dem Buch If You Can’t Measure It… Maybe You Shouldn’t. Reflections on Measuring Safety, Indicators, and Goals.

    Erhältlich bei https://www.amazon.com/dp/8269037729

  • Die menschenzentrierte Organisation

    Die menschenzentrierte Organisation

    Die heutige Welt ist sehr komplex und verändert sich schnell. Neue Technologien werden verfügbar und verändern die Art und Weise wie wir arbeiten, kommunizieren und unser Leben leben.

    Komplexe sozio-ökonomische und sozio-politische Systeme machen es schwierig, die Bedürfnisse und Anforderungen von morgen vorauszusehen. In diesem Artikel erörtere ich Probleme, mit denen sich Organisationen befassen müssen, und die Vorteile eines stärkeren Fokus auf den Menschen mithilfe eines Frameworks, das darauf abzielt, Organisationen auf strategischer Ebene zu beeinflussen.

    Eine sich verändernde Welt

    Die Einführung neuer Technologien, insbesondere der Automatisierung, hat die Art der Arbeit verändert und bestimmte durch Personen ausgeführte Aufgaben überflüssig gemacht. Dies wird deutlich, wenn wir uns ansehen, wie sich die Aufgaben im Laufe der Zeit verändert haben. Die routinemässige kognitive und manuelle Arbeit hat abgenommen. Die nicht routinemässige Arbeit beider Kategorien, insbesondere aber die kognitiven nicht routinemässigen Aufgaben, haben in den letzten 30 Jahren stark zugenommen, wie in der folgenden Grafik dargestellt wird.

    Veränderung der Aufgabentypen 1960-2010, kognitiv routine vs. nicht-routine, manuell routine vs. nicht-routine

    Die Fähigkeit, sich auf eine nachhaltige Art und Weise anzupassen und weiterzuentwickeln, erfordert verschiedenartige und qualifizierte Mitarbeitende, die in der Lage sind, komplexe Probleme zu bewältigen. Um dies zu ermöglichen, sind Rahmenbedingungen erforderlich, die Hinweise geben, wie Organisationen ihre Arbeitskräfte in einer besseren und stärker menschenzentrierten Art und Weise nutzen können.

    Management

    Ziel des Managements ist es, die Gewinne der Firma zu maximieren, was wiederum den Shareholder Value steigert. Dies gilt heute genauso wie zu Beginn des 20. Jahrhunderts, als die Arbeitswissenschaft (Taylor, 1911) erstmals in der Fertigung, insbesondere in der Stahlindustrie, eingeführt wurde, um die Produktivität zu steigern und die Kosten zu senken.

    Die Industrie muss sich den Veränderungen in der Nachfrage und der immer rasanteren Entwicklung neuer Technologien anpassen. Dies schafft komplexe Probleme, die jeden Tag aufs Neue angegangen werden müssen (Page, 2011).

    Die ständige Anforderung an Unternehmen, mit Komplexität umzugehen, macht es erforderlich, bessere Strategien zu entwickeln und intelligenter zu werden. Allerdings hängen Entscheidungen in vielen Fällen vom Wissen und der Erfahrung weniger Personen ab, mit potenziell begrenztem Verständnis des Problems und wenig Zeit, weitere Informationen zu sammeln. Expertenwissen wird oft nicht eingeholt oder ist in der Organisation verteilt und schwer zugänglich und somit den Entscheidungsträgern unbekannt.

    Grund dafür könnte der Selektionsprozess sein, und dass die Kriterien für die Einstellung häufig auf eine Reihe von spezifischen Anforderungen reduziert werden, ohne die Fähigkeiten und Kenntnisse auf den gesamten Aufgabenbereich zu beziehen und den Wert des Kandidaten für das ganze Team unter sich ständig verändernden Umständen zu betrachten. Weiter werden Mitarbeitende, welche aktiv ihr Know-how ausserhalb ihrer definierten Stellenbeschreibung zur Verfügung stellen, oft als Rebellen oder Störenfriede gesehen und in ihrer Mitarbeit entmutigt.

    Frederick Winslow Taylor beschrieb den guten Arbeiter Anfang des 20. Jahrhunderts als jemanden, dessen Aufgabe es war, ‹einfach das zu tun, was ihm gesagt wurde, ohne zu widersprechen›.
    – James Surowiecki, aus The Wisdom of Crowds, 2004

    Mitarbeitende

    Der Kampf einer Organisation, sich ständig Veränderungen anzupassen, wird häufig ihren Mitarbeitenden angelastet. Die meisten Manager wissen, wie schwierig es ist, diese von der Notwendigkeit einer Veränderung zu überzeugen.

    Die Mitarbeitenden sind möglicherweise bereits darauf konditioniert, einfach die Arbeit auszuführen, für die sie eingestellt wurden, und in vielen Fällen sind sie froh, genau zu wissen, was von ihnen erwartet wird, ohne dass sie ihre Fähigkeiten weiterentwickeln und sich weiterbilden müssen. Andere sehen Probleme, die ihre Arbeit erschweren, aber ihre Vorschläge werden nicht berücksichtigt, und sie werden zunehmend frustriert.

    Die Ansicht, dass ein guter Arbeitnehmer ohne Widerrede genau das tut, was ihm gesagt wird, ist in der heutigen Arbeitsumgebung unabhängig von der Art der Arbeit noch immer verbreitet.

    Wenn von den Mitarbeitenden jedoch plötzlich erwartet wird, dass sie eine neue Arbeitsweise annehmen, ist es nicht verwunderlich, wenn sie darauf mit Skepsis reagieren und anfangs apathisch und unwillig erscheinen.

    Tatsächlich wurde genau dieses Problem von Frederick Winslow Taylor während der Einführung der Arbeitswissenschaft (Taylor, 1911) im frühen 20. Jahrhundert beobachtet, und dies war eine Zeit, in der der Wandel weniger schnell war als heute.

    In sich schnell ändernden Umgebungen wird es umso schwieriger, Rollen und Verantwortlichkeiten für eine Vielzahl von Aufgaben genau festzulegen.
    – Royal & Agnew, The Enemy of Engagement, 2012

    ISO 27500 – Human-Centred Organisation

    Wie bereits dargestellt, ist die Notwendigkeit, sich ständig an ein sich änderndes Umfeld anzupassen, für Unternehmen in einem immer dynamischeren wirtschaftlichen Umfeld von entscheidender Bedeutung. Oft ändert sich die Arbeitsweise, was bedeuten kann, dass neue Technologien eingeführt werden müssen. Diese führen dazu, dass sich die Mitarbeitenden anpassen müssen, was enorme Auswirkungen nicht nur auf sie, sondern auch auf die Kunden hat. Daher ist es wichtig, die Auswirkungen neuer Technologien auf das menschliche Verhalten zu antizipieren und einen menschenzentrierten Ansatz nicht nur für deren Design, sondern auch für die gesamte Organisation in Betracht zu ziehen.

    Zahlreiche Standards wurden entwickelt, um den Anforderungen an ergonomische und menschliche Faktoren gerecht zu werden. Diese befassen sich hauptsächlich mit spezifischen Themen und konzentrieren sich auf die technische Seite der menschlichen Interaktion mit technischen Systemen. Das rasante Tempo der technologischen Entwicklung macht es jedoch schwierig, mit den Standards auf dem neuesten Stand zu bleiben. Dies führte zur Entwicklung von menschenzentrierten Design-Standards, die nicht technologiespezifisch sind, sondern sich darauf konzentrieren, für wen das Design bestimmt ist und welche Anforderungen diese Akteure an das Produkt und die Systeme stellen (Tom Stewart, 2017). 2016 wurde ein neuer ISO-Standard eingeführt, der auf die menschenzentrierte Organisation fokussiert.

    ISO 27500 ist ein «Herz und Verstand»-Standard, der sich an Unternehmensvorstände richtet und Unternehmensrichtlinien beeinflussen soll. Er besteht aus sieben Top-Level-Prinzipien, die von erfolgreichen Unternehmen angewandt werden. Er legt die Grundlage für die Anwendung von Ergonomie und menschlichen Faktoren, die nicht nur das Sicherheitsrisiko vermindern, sondern auch die Qualität und Effizienz sowie das Wohlbefinden verbessern können.

    ISO 27500 – Die menschenzentrierte Organisation bietet Grundsätze, die dem Management helfen können, menschlicher zu werden. Nachfolgend einige nützliche praktische Vorschläge:

    Nutzen Sie individuelle Unterschiede als organisatorische Stärke

    Eine vielfältige Belegschaft sollte nicht als ein Muss angesehen werden, das durch Gesetze oder von Interessengruppen vorgeschrieben wird, sondern als Chance, die Resilienz und Leistung innerhalb der Organisation zu verbessern. Menschen mit unterschiedlichem Hintergrund denken anders und machen eine Organisation intelligenter. Dies sollte sich in der Personalpolitik des Unternehmens widerspiegeln.

    Verwenden Sie einen Gesamtsystemansatz

    Wenn Sie verstehen, wie die Organisation aus Systemsicht funktioniert, können Sie ihr Verhalten besser verstehen. Dies erfordert, dass sich die Organisation die Rückkopplungsschleifen genauer ansieht und sicherstellt, dass der Informationsfluss auch von unten nach oben verläuft. Die Anwendung des Systemdenkens kann dazu beitragen, bessere Modelle für die relevanten dynamischen Prozesse der Organisation zu erstellen.

    Versuchen Sie, die Beziehung zwischen den verschiedenen Akteuren und Komponenten der gesamten Organisation zu verstehen. Dies kann durch die Anwendung von Methoden erreicht werden, die in der Lage sind, dynamische sozio-technische Systeme zu modellieren.

    Machen Sie Benutzerfreundlichkeit und Zugänglichkeit zu strategischen Geschäftszielen

    Die Anwendung des menschenzentrierten Designprozesses hilft, die Bedürfnisse der Benutzer zu verstehen, und bietet Rahmenbedingungen für das Engineering, um benutzerfreundlichere und zugänglichere Produkte zu entwerfen.

    Sind Systeme benutzerfreundlich und unterstützen sie eine optimale menschliche Leistung, wird nicht nur die Zuverlässigkeit erhöht, sondern auch die Frustration innerhalb der Belegschaft verringert. Besonderes Augenmerk sollte auf die Verbreitung von Informationen und deren Darstellung gelegt werden. Schriftliche Informationen sind möglicherweise nicht ideal für einen erheblichen Teil der Belegschaft.

    Stellen Sie sicher, dass Gesundheit, Sicherheit und Wohlbefinden geschäftliche Prioritäten sind

    Da mehr Arbeit kognitiver Natur ist, sollte der Schwerpunkt nicht nur auf der konventionellen Sicherheit liegen, sondern auch auf der Arbeitsbelastung und der psychischen Gesundheit der Mitarbeitenden. Das Verständnis des Systems und seiner Einschränkungen hilft dabei, Engpässe zu identifizieren und proaktiv psychische Gesundheitsprobleme zu verhindern.

    Zeigen Sie dem Personal Wertschätzung und schaffen Sie sinnvolle Arbeit

    Betrachten Sie Mitarbeitende nicht als eine austauschbare Komponente des Prozesses und erkennen Sie ihren Beitrag an. Ihr Feedback könnte für die Organisation von entscheidender Bedeutung sein.

    Versuchen Sie, die Fähigkeiten Ihrer Mitarbeitenden zu verstehen, und führen Sie eine «Was ist bereits vorhanden?»-Analyse durch, um die Vielfalt der Fähigkeiten und Kompetenzen zu verstehen, die bereits in der Organisation verfügbar sind.

    Die Suche nach einem Weg, wie Kreativität gedeihen kann, erhöht die Innovationsfähigkeit des Unternehmens und die Resilienz gegenüber Veränderungen.

    Hören Sie den «Rebellen» gut zu. Was sie zu sagen haben, kann von entscheidender Bedeutung sein. Schaffen Sie eine Umgebung, in der Gedanken und Ideen ausgetauscht werden können und kritische Stimmen geschätzt werden.

    Seien Sie offen und vertrauenswürdig

    Kommunizieren Sie Entscheidungen offen und transparent und geben Sie organisatorische Mängel zu. Akzeptieren Sie unterschiedliche Ansichten und kritisches Feedback von Mitarbeitenden. Stellen Sie sicher, dass Sie eine effektive Möglichkeit haben, Meinungen von Stakeholdern zu sammeln.

    Handeln Sie sozial verantwortungsvoll

    Dieses Prinzip ist mit ISO 26000 verknüpft, das Leitlinien zur sozialen Verantwortung enthält.

    Wie die soziale Verantwortung wahrgenommen wird, kann vom kulturellen Kontext abhängen, in dem die Organisation agiert. Wenn eine Organisation ihren Betrieb von einer regionalen oder nationalen zu einer internationalen Tätigkeit entwickelt, können sich die Anforderungen schnell ändern.

    Fazit

    ISO 27500 ist derzeit kein zertifizierbarer Standard, dies bedeutet jedoch nicht, dass er ignoriert werden sollte. Die genannten Grundsätze können einen Handlungsrahmen für die Politik bilden und den Grundstein für eine nachhaltigere Nutzung der Arbeitskräfte legen.

    Literaturnachweis

  • Die Neue Betrachtungsweise von menschlichen Fehlern

    Die Neue Betrachtungsweise von menschlichen Fehlern

    In diesem Artikel widme ich mich der Alten Betrachtungsweise (The Old View) und der Neuen Betrachtungsweise (The New View) von menschlichen Fehlern[1]. Es handelt sich hierbei um eine erste, kurze Einführung, welche das Terrain für weitere Artikel zu dieser interessanten Thematik auslegt.

    Der Begriff «Neue Betrachtungsweise» ist bereits 20 Jahre alt und im Grunde genommen nicht mehr so neu. Allerdings hat sich in vielen Köpfen und in der Folge in zahlreichen Organisationen die Neue Betrachtungsweise noch nicht durchgesetzt.

    In jedem Unternehmen geschehen Fehler. Glücklicherweise bleiben diese meist folgenlos, und oft werden sie nicht einmal bemerkt. Doch leider kommt es auch immer wieder zu finanziellen oder sogar Personenschäden.

    Doch warum geschehen diese Fehler? Handelt es sich dabei um vermeidbare Fehler von Individuen, die einfach hätten besser aufpassen sollen? Oder sind Fehler emergente Eigenschaften eines komplexen sozio-technischen Systems und haben mit dem einzelnen Individuum wenig zu tun?

    Die Alte Betrachtungsweise (The Old View)

    Eine mögliche Betrachtungsweise ist, dass menschliche Fehler und somit deren negative Konsequenzen vermeidbar wären, würden sich alle an die Regeln halten. Geschieht ein Fehler aus Unachtsamkeit, reicht es aus, die Person darauf hinzuweisen und gegebenenfalls zu bestrafen, womit das Problem dann behoben ist. Die Bestrafung kann im Unternehmenskontext im Extremfall soweit gehen, dass der/die Schuldige aus dem System entfernt wird. Auch strafrechtliche Folgen sind denkbar. Diese werden nicht zwingend durch die Unternehmung initiiert, sondern im Falle von Offizialdelikten durch die Strafverfolgungsbehörden.

    Das System an sich wird als sicher betrachtet. Die Menschen im System werden als potentielle Fehlerquellen und Systemschwäche gesehen. Geben sich alle Akteure Mühe und halten sich an die Regeln, kann eigentlich nichts passieren. Die Sicherheit des Systems kann mittels Anzahl der Zwischenfälle oder Unfälle innerhalb einer Periode gemessen werden.

    Doch inwiefern hilft diese Betrachtungsweise, ein System sicherer zu machen?

    Ich bin geneigt zu sagen: Gar nicht! Bei Unternehmen handelt es sich um komplexe sozio-technische Systeme. Eine Eigenschaft diese Systeme ist, dass nicht alle Auswirkungen des Zusammenspiels verschiedener Systemkomponenten bekannt sind. Fehler, aber auch Systemsicherheit, sind emergente Systemeigenschaften.

    Doch was ist eigentlich ein Fehler?

    Wir unterscheiden verschiedene Arten von Fehlern. Da sind die unbeabsichtigten oder unbewussten Fehler, die ohne Kenntnis der Auswirkungen auf das System geschehen[2]. Und da sind die beabsichtigten oder bewussten Fehler. Hierbei handelt es sich meist um beabsichtigte Abweichungen von bestehenden Verfahren oder Regeln. Zu solchen Abweichungen kommt es beispielsweise bei Zielkonflikten, unter hohem Produktionsdruck oder weil keine besseren Alternativen zur Verfügung stehen. Sie sind also ein Resultat unzulänglicher Systeme. Häufig ist es auch der Fall, dass mit diesen Abweichungen schon seit geraumer Zeit bessere Resultate erzielt wurden als mit den offiziellen Verfahren.

    Ob eine Handlung ein Fehler war oder nicht, hat oft mit dem Resultat selbst zu tun. Der Begriff ‘Fehler’ ist also eine rückwärtsgerichtete Betrachtung einer Handlung, bei welcher das Resultat in der Zwischenzeit bekannt ist. Gerade in einem Umfeld mit hoher Komplexität und unvollständiger Informationslage, kann es aber dazu kommen, dass dieselbe Handlung einmal zu einem positiven und ein anderes Mal zu einem negativen Resultat führt. Ob jemand also einen Fehler begangen hat oder nicht, kann durchaus Umständen geschuldet sein, die zu diesem Zeitpunkt noch unbekannt waren.

    Die Neue Betrachtungsweise (The New View)

    Die neue Betrachtungsweise nimmt Abstand von der Sicht des Menschen als Fehlerquelle und als schwächstes Glied in der Kette. Der Mensch wird viel mehr als Systemkomponente betrachtet, welche eine hohe Systemsicherheit erst ermöglicht. Die Prämisse ist, dass Personen zur Arbeit kommen, um einen guten Job zu machen. Geschieht ein Fehler, lässt sich dieser nicht einfach auf die Handlung eines Individuums reduzieren. Es ist erforderlich, den Fehler im Systemkontext zu betrachten. Denn, die Handlung, welche sich später als Fehler herausstellte, wurde zum Zeitpunkt der Ausübung von der Person als sinnvoll für die Zielerreichung betrachtet.

    Menschen treffen Entscheidungen unter hohem Druck, in Zielkonflikten und grosser Unsicherheit. In einem komplexen System müssen Entscheidungen mit unvollständigen Informationen getroffen werden, oder die Menge an Informationen ist so gross, dass diese gar nicht verarbeitet werden kann. Dies kann dazu führen, dass Informationen übersehen oder bewusst nicht in die Entscheidungsfindung miteinbezogen werden.

    Das System sicherer machen

    Als System betrachte ich in diesem Zusammenhang eine Organisation oder Organisationseinheit mit Mitarbeitenden, technischen Systemen und Prozessen. Der Begriff System kann, wenn zweckmässig, auch auf externe Komponenten ausgeweitet werden.

    Wie eingangs erwähnt, bleiben glücklicherweise die meisten Fehler folgenlos. Dass dies so ist, ist vor allem der Resilienz der Menschen und manchmal auch einfach dem Zufall geschuldet.

    Fehler bieten eine Gelegenheit, zu lernen und das System sicherer zu machen[3]. Geschehen Fehler, ist es nicht zielführend sich bei der Analyse auf die Handlungen des Individuums zu beschränken (die Alte Betrachtungsweise). Die Entfernung des «Täters» aus dem System verbessert dieses nicht. Es ist entscheidend, bei der Analyse eine Systemperspektive einzunehmen und verstehen zu wollen, warum eine Entscheidung für das Individuum in dieser konkreten Situation Sinn ergeben hatte (die Neue Betrachtungsweise). Dabei muss miteinbezogen werden, welche Informationen die Person zur Verfügung hatte und welchen Zielkonflikten sie ausgesetzt war. Hier stellt sich auch die Frage, ob eine andere – ähnlich kompetente – Person möglicherweise in einer vergleichbaren Situation auch so entschieden hätte oder nicht. Wird diese Frage mit ‘ja’ beantwortet, bedarf es einer Anpassung im System, um eine nachhaltige Verbesserung zu erzielen.

     

     

    [1] Im Folgenden werde ich zwecks besserer Lesbarkeit von «Fehlern» schreiben. Gemeint sind damit «menschliche Fehler»

    [2] Ich benütze hier bewusst die Formulierung «geschehen», da diese Fehler nicht bewusst begangen werden.

    [3] Dies ist eine Safety-I Perspektive. Auf der Basis des Lernens aus Fehlern kann ein System sicherer gemacht werden. Dies ist jedoch nicht die einzige Möglichkeit. Durch das Verstehen, welche Faktoren dazu führen, dass ein System mit einer extrem hohen Zuverlässigkeit funktioniert, kann das System weiter verbessert werden, ohne dass es zuerst du negativen Ereignissen kommen muss. Die Safety-I und Safety-II Thematik werde ich in kommenden Artikeln auch noch aufnehmen.

  • Erreichen einer optimalen menschlichen Leistung durch effektives Systemdesign

    Erreichen einer optimalen menschlichen Leistung durch effektives Systemdesign

    Das Entwerfen von Automatisierung für komplexe sozio-technische Systeme, um eine optimale menschliche Leistung sicherzustellen, ist ein herausforderndes Unterfangen. Insbesondere in sicherheitskritischen Umgebungen muss sich der Mensch möglicherweise schnell an sich ändernde Anforderungen, Komplexität und Unsicherheit anpassen, um eine optimale Leistung, Effizienz und Betriebssicherheit aufrechtzuerhalten. Unter diesen Bedingungen kann der Mensch von der Automatisierung profitieren. In den meisten Fällen ist die Automatisierung so konzipiert, dass sie Aufgaben mit geringem Wert übernimmt, d.h. Aufgaben, die einfach und leicht zu automatisieren sind. Das Entwerfen von Automatisierung zur Unterstützung des Menschen bei kognitiv anspruchsvollen Aufgaben wie Problemlösung und komplexer Entscheidungsfindung ist jedoch aus verschiedenen Gründen schwieriger. Zunächst ist es erforderlich, ein Verständnis für alle übergeordneten Aufgaben und zugrunde liegenden (menschlichen) kognitiven Funktionen zu erlangen und zu ermitteln, inwieweit diese Aufgaben derzeit durch Automatisierung unterstützt werden und welche Ressourcen der Mensch für die Ausführung benötigt. Zweitens muss bei der Automatisierung von Aufgaben die neue Verteilung von (kognitiven) Funktionen zwischen Mensch und Automatisierung auf einer höheren Ebene überdacht werden. Es muss analysiert werden, welche Organisationsstrukturen erforderlich sind und wie die Kognition zwischen Menschen und Automatisierung geteilt wird (d.h. wie Menschen effektiv arbeiten können). Drittens muss verstanden werden, wie die Automatisierung gestaltet werden soll, so dass sie den Menschen bei der Bewältigung komplexer Aufgaben optimal unterstützt, insbesondere wenn Entscheidungen oder Problemlösungen unter sich schnell ändernden Anforderungen, hoher Komplexität und Unsicherheit erforderlich sind. Die Schaffung von Automatisierung zur Unterstützung des Menschen erfordert daher ein tiefes Verständnis der Strategien, die Menschen bei der Lösung komplexer Probleme und bei der Entscheidungsfindung anwenden. Welche Strategien verfolgen sie und was benötigen sie als Automatisierungsunterstützung? Dieser Artikel gibt einen Überblick über die Bewältigung dieser Herausforderungen.

    Schritt 1: Aufgaben und zugrunde liegende (kognitive) Funktionen eines Systems verstehen

    Wir müssen berücksichtigen, dass wir in den meisten Fällen keine Systeme von Grund auf neu entwickeln. Vielmehr bauen wir auf bestehenden Systemen auf, um in Bezug auf Sicherheit, Effizienz oder andere Leistungsdimensionen eine Verbesserung zu erzielen. Dies bedeutet, dass wir verstehen müssen, welche Aufgaben und zugrunde liegenden (kognitiven) Funktionen derzeit existieren und welche Funktionen derzeit von der Automatisierung unterstützt werden. So können wir ermitteln, wo Möglichkeiten bestehen, Aufgaben oder zugrunde liegende (kognitive) Funktionen weiter zu automatisieren oder vorhandene automatisierte Funktionen zu verbessern. Um herauszufinden, welche Automatisierung den Menschen bei komplexen Aufgaben optimal unterstützt (um eine menschenzentrierte Entscheidungsfindung sicherzustellen), müssen wir zunächst alle Aufgaben und entsprechenden (kognitiven) Funktionen identifizieren. Wir müssen auch die aktuelle Verteilung der Aufgaben (und der zugrunde liegenden kognitiven Funktionen) zwischen Menschen und Automatisierung ermitteln. Einige Aufgaben mit verschiedenen Ebenen der Automatisierungsunterstützung können möglicherweise Menschen zugewiesen werden und einige Aufgaben können vollständig automatisiert werden. Es ist aber auch möglich, dass Aufgaben dynamisch automatisiert oder Menschen zugewiesen werden. Es ist notwendig zu verstehen, wie sich eine Änderung der Aufgabenverteilung im Hinblick auf die gegenseitigen Abhängigkeiten zwischen Mensch und Automatisierung auf das Gesamtsystem auswirken kann. Eine kognitive Funktionsanalyse (Cognitive Function Analysis – CFA) (Boy, 1998) ist ein wichtiges Instrument für Human Factors Engineers und Designer (z.B. UX Engineers), um ein Verständnis für alle Aufgaben und zugrunde liegenden Funktionen eines Systems sowie für die Auswirkungen einer Änderung der Funktionsverteilung zwischen Menschen und Automatisierung zu generieren. Bei der Durchführung eines CFA ist es wichtig, eine breite Palette von Techniken, einschließlich Interviews, Beobachtungen sowie Dokumentationsstudien, zu verwenden. Interviews und Beobachtungen sind wichtig, da sich der Mensch in den meisten Fällen so angepasst hat, dass er das System anders verwendet als ursprünglich beabsichtigt, was häufig nicht dokumentiert ist.

    Schritt 2: Verständnis der Auswirkungen der Funktionszuweisung auf die Systemstabilität

    Eine Änderung der Funktionsverteilung zwischen Mensch und Automatisierung kann sich auf die Systemstabilität auswirken (Straussberger et al., 2008). Bei der Automatisierung bestehender Funktionen, die derzeit dem Menschen zugewiesen sind, muss daher bewertet werden, wie sich die Neugestaltung der kognitiven Funktionen von Mensch und Maschine durch zunehmende Automatisierung auf die Gesamtstabilität eines komplexen sozio-technischen Systems auswirkt. Dies bestimmt letztendlich die Resilienz des Systems, auf alle betrieblichen Anforderungen zu reagieren. Stabilität besteht in verschiedenen Schichten. Sie ist das Ergebnis von Organisationsstrukturen, die mit Verfahren und technischen Systemen verknüpft sind, und spiegelt die Fähigkeit des Systems wider, sich nach einer Störung zu erholen. Die Stabilität sozio-technischer Systeme wird durch zwei Prozesse definiert (Straussberger et al. 2008):

    1. Globale sozio-kognitive Stabilität
    2. Lokale sozio-kognitive Stabilität

    Die globale sozio-kognitive Stabilität befasst sich mit der Angemessenheit der dem Menschen oder der Automatisierung zugewiesenen Funktionen, dem Tempo des Informationsflusses und der damit verbundenen Koordination, indem geeignete Strukturen entworfen werden. Diese Strukturen sind verbunden mit:

    • Autorität
    • Verantwortung
    • Kontrollierbarkeit
    • Fähigkeit

    Probleme können auftreten, wenn diese Strukturen nicht angemessen definiert wurden. Zum Beispiel, wenn Menschen formale Verantwortung haben, aber nicht über die Kontrolle oder die Fähigkeit verfügen, bestimmte Aufgaben oder Funktionen auf hoher Ebene auszuführen. Oder es werden Funktionen vollständig automatisiert, der Mensch bleibt jedoch formal für diese Funktionen verantwortlich, während er nicht über die Kontrolle oder Fähigkeit verfügt, in die Ausführung dieser Funktionen einzugreifen. Probleme können auch auftreten, wenn Funktionen dynamisch dem Menschen oder der Automatisierung zugewiesen werden, oder von Menschen an das System delegiert werden, wobei die Bedingungen, die für die Delegierung erfüllt sein müssen, für Menschen nicht transparent oder gar nicht definiert sind.

    Lokale sozio-kognitive Stabilität bezieht sich auf die Arbeitsbelastung des Menschen, das Situationsbewusstsein und die Fähigkeit, geeignete Entscheidungen zu treffen und Maßnahmen zu ergreifen. Die lokale sozio-kognitive Stabilität hängt hauptsächlich von der Fähigkeit des Menschen ab, die Automatisierung zu verstehen und ein mentales Modell des Systems zu erhalten. Automatisierte Systeme müssen so konzipiert sein, dass Menschen in der Lage sind, Reaktionen automatisierter Systeme auf menschliche Eingaben vorherzusagen (zu antizipieren) sowie angemessenes Feedback zu erhalten und bei Bedarf die Autorität wiederzugewinnen (Boy, 1998). Außerdem muss die Transparenz automatisierter Funktionen berücksichtigt werden, damit der Mensch ein gültiges mentales Modell des Systems, seiner Funktionen und seines Verhaltens entwickeln kann.

    Die Gewährleistung sowohl der globalen als auch der lokalen sozio-kognitiven Stabilität wird einen gemeinsamen Bezugsrahmen gewährleisten und das gemeinsame Situationsbewusstsein zwischen Menschen und automatisierten Systemen unterstützen.

    Schritt 3: Designautomatisierung zur Unterstützung von Expertenentscheidungen

    Das Entwerfen einer Automatisierung zur Unterstützung menschlicher makrokognitiver Funktionen beginnt mit dem Verständnis, wie menschliche Bediener auf ein hohes Maß an Komplexität und Unsicherheit reagieren. Menschen müssen sich möglicherweise an sich ändernde Anforderungen anpassen, was voraussetzt, in die Zukunft extrapolieren und eine erfahrungsbasierte Bewertung erstellen zu können. Es kann auch erforderlich sein, vorauszuplanen und Kapazitäten aufzubauen, um Situationen in naher Zukunft bewältigen zu können. Möglicherweise müssen sie auch Strategien entwickeln, um mit zukünftigen Anforderungen und unerwarteten Situationen umgehen zu können. Solche Strategien können dazu dienen, Komplexität und Unsicherheit entweder zu verringern oder zu bewältigen. Beispiele für Strategien zum Komplexitäts- und Unsicherheitsmanagement sind (Corver & Grote, 2016):

    • Vorausschauendes Denken (Extrapolation der aktuellen Situation in die Zukunft basierend auf früheren Erfahrungen mit beobachteten Abweichungen)
    • Adaptive Planung (d.h. Erstellen von Ausweichplänen)
    • Abwägen der Vor- und Nachteile verschiedener Optionen (Vergleich alternativer Lösungen)
    • Vorbeugen (Verbesserung der Bereitschaft, z.B. Ressourcen für zukünftige Anforderungen verwalten)
    • Verringerung der Unsicherheit (z. B. Erhöhung der Genauigkeit und Zuverlässigkeit von Daten durch Integration und Validierung von Informationen aus verschiedenen Quellen)

    Das Verständnis dieser Strategien ist wichtig, um nützliche Automatisierungen zu entwickeln, die die Entscheidungsfindung des menschlichen Bedieners und die Ausführung von Aufgaben in hochdynamischen Situationen mit hoher Komplexität unterstützen.

    Folgende Fragen sollten gestellt werden: Welche Informationen aus welchen Quellen werden benötigt und welche Datengenauigkeit ist erforderlich? Welche Hinweise sind erforderlich, damit menschliche Bediener bei Abweichungen angemessen informiert werden, um schnell angemessen reagieren können? Was berücksichtigen Menschen bei der Analyse einer Situation und bei komplexen Entscheidungen? Automatisierte Support-Tools können so konzipiert werden, dass sie die Fähigkeit des Menschen unterstützen, Einblicke zu gewinnen oder in die Zukunft zu extrapolieren, bei Abweichungen alarmiert zu werden, oder komplexe Entscheidungen auf der Grundlage operativer Kompromisse zu treffen (Corver & Grote, 2016). Schließlich, kann das Verständnis der Aufgaben und des Informationsbedarfs das Design der Automatisierung unterstützen, die den Menschen beim Clustering, Integrieren und Filtern verschiedener Informationen aus verschiedenen Quellen unterstützt, um die Entscheidungsfindung zu verbessern und zu beschleunigen.

    Zusammenfassend kann gesagt werden, dass mittels Identifizierung menschlicher makrokognitiver Strategien verstanden werden kann, wie die Automatisierung die menschlichen Bedürfnisse unterstützen und die Gesamtleistung eines Systems steigern kann.

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    Literatur

    Corver, S.C. & Grote, G. (2016). Uncertainty management in en route air traffic control: a field study exploring controller strategies and requirements for automation. Cognition, Technology & Work.

    Boy, G. (1998). Cognitive function analysis. Westport, CT: Ablex, Greenwood Publishing Group.

    Straussberger, S. et al. (2008). PAUSA for the future – A synthesis of Phase 1. June 2008. Final Report.

  • Die Eigenschaften hochzuverlässiger Organisationen

    Die Eigenschaften hochzuverlässiger Organisationen

    Unternehmen sind heute mit einer immerzu ansteigenden Komplexität konfrontiert. Einerseits handelt es sich bei Unternehmen selbst um komplexe, sozio-technische Systeme, und andererseits sind sie in ein komplexes Umfeld mit zahlreichen bekannten und unbekannten Wirkungsfaktoren eingebettet. Wie kann eine Organisation mit diesen stetig steigenden Anforderungen erfolgreich mithalten?

    In diesem Artikel widme ich mich hochzuverlässigen Organisationen – oder auf englisch High Reliability Organizations (HRO) – und der damit verbundenen High Reliability Theory (HRT). Die Idee der High Reliability Organization kommt ursprünglich aus dem Bereich von Organisationen, welche erfolgreich in hoch-riskanten Bereichen tätig sind. Beispiele dafür sind Flugsicherungen, Kernkraftwerke, Flugzeugträger, Hochspannungsnetz-Betreiber und ähnliche Tätigkeitsfelder. Doch bin ich der Überzeugung, dass sich die Erkenntnisse aus den HROs und die damit verbundenen Handlungsprinzipien auf jede Organisation übertragen lassen und diese – wie die klassischen HROs – erfolgreicher machen können.

    Die Entstehung der High-Reliability-Theory

    1984 veröffentlichte der Soziologe Charles Perrow sein Buch “Normal Accidents: Living with High-Risk Technologies”, in welchem er mittels einer Analyse zum Reaktorunfall im Kernkraftwerk Three Miles Island in den USA im Jahr 1979 seine Normal Accident Theory (NAT) erläutert. Seine Argumentation war, dass es in komplexen, engverbundenen1 Systemen früher oder später zu einem katastrophalen Unfall kommen müsse, und es darum unverantwortlich sei, solche Systeme – eben zum Beispiel Kernkraftwerke – zu betreiben. Diese Theorie erscheint zwar einleuchtend, doch birgt sie ein Problem: Sie ist nicht falsifizierbar. Denn – so auch mehrfach Perrows Reaktion auf Kritik an der NAT – auch wenn es noch nie zu einem Unfall gekommen ist, sei es nur eine Frage der Zeit, bis dieser geschehe. Wer kann eine in die Zukunft gerichtete Aussage widerlegt werden?

    Die NAT hat in der Sicherheitsforschung durchaus zurecht eine hohe Aufmerksamkeit erhalten und wurde schon tausende Male zitiert. Doch stellte sich die Frage, warum es trotzdem Organisationen gibt, welche komplexe, engverbundene Systeme erfolgreich quasi ohne Zwischenfälle betreiben können. Diese Frage hat die Berkley Wissenschaftler Gene I. Rochlin, Todd R. La Porte und Karlene H. Roberts dazu angetrieben, solche Organisationen genauer zu studieren und 1987 als Antwort auf die NAT einen Artikel zu High Reliability Organizations zu publizieren. Mittels Best Practice Ansatz wurde untersucht, warum es zum Beispiel beim Betrieb auf einem Flugzeugträger, wo Flugzeuge sich mit hohen Geschwindigkeiten auf engstem Raum und in Gegenwart diverser Gefahrenstoffe wie Kerosin und Waffen bewegen, (noch) nicht zu einer Katastrophe gekommen ist.

    Auch die High Reliability Theory (HRT) stiess auf grossen Anklang. In der Folge gab es zahlreiche Publikationen und auch heute wird noch über diese Theorie publiziert. Natürlich blieb auch Perrows Antwort nicht aus. Während die Berkley Scholars die HRT nicht als Konkurrenz, sondern als Ergänzung zur NAT sahen, war Perrow mit dieser Beurteilung alles andere als einverstanden und widersprach direkt. 1987 und danach wurden zahlreiche Studien in verschiedenen Bereichen wie Kernkraftwerken, auf Flugzeugträgern (in Friedenszeiten), bei der Stromversorgung, bei der Flugsicherung, etc. durchgeführt, welche zur Weiterentwicklung der HRT beigetragen haben. 2001 haben Karl E. Weick und Kathleen M. Sutcliffe die erste Ausgabe von «Managing the Unexpected» («Das Unerwartete managen» in der deutschen Ausgabe) die Erkenntnisse auf die fünf HRO-Prinzipien heruntergebrochen, welche im Anschluss in aller Kürze erläutert werden sollen. «Managing the Unexpected» ist 2007 in der zweiten und 2015 in der dritten Ausgabe erschienen.

    Die fünf HRO-Prinzipien

    Die ersten drei der fünf HRO-Prinzipien sind vor allem aus einer Präventionsperspektive zu verstehen. Der Fokus liegt auf dem Verhindern von schweren Zwischenfällen und Unfällen.

    Preoccupation with failure – Sich mit Scheitern auseinandersetzen: Sich mit möglichem Scheitern auseinandersetzen heisst, sich Gedanken dazu zu machen, was schiefgehen könnte und nach schwachen Signalen im System Ausschau zu halten. Dies sind Aktivitäten, die gut durch ein effektives Risikomanagement übernommen werden können, aber auch fest im Berufsalltag aller Mitarbeitenden verankert sein sollten. Bei der Analyse von Risiken ist es in der Folge wichtig zu verstehen, was passieren könnte. Noch wichtiger ist es allerding der Frage, warum etwas passieren könnte, auf den Grund zu gehen.

    Reluctance to simplify – Abneigung gegen vereinfachende Interpretationen: Wir haben die Neigung, etwas so zu betrachten, dass es in unser persönliches Weltbild passt. Dies gilt sowohl für Individuen wie auch für ganze Organisationen. Mit der Abneigung gegen vereinfachende Interpretationen wird das bestehend Weltbild hinterfragt und Situationen werden aus verschiedenen Blickwinkeln betrachtet.

    Sensitivity to operations – Sensibilität für betriebliche Abläufe: In einer HRO geben betriebliche Abläufe den Takt der Organisation vor. Die Organisation hat ein hohes Bewusstsein für Details und identifiziert bereits schwache Signale. Die Qualität von Beziehungen ist stark ausgeprägt. Es herrscht eine Vertrauenskultur, welche es den Mitarbeitenden ermöglicht, offen über Unregelmässigkeiten und Sorgen im Zusammenhang mit betrieblichen Abläufen zu sprechen.

    Doch einer HRO ist auch bewusst, dass trotz aller Bemühungen Fehler nicht restlos vermieden werden können. Die letzten beiden der fünf HRO-Prinzipen richten sich vor allem auf die Bewältigung von Fehlern, damit diese nicht zu einer Krise entwickeln.

    Commitment to resilience – Streben nach Flexibilität: Auch in HROs passieren Fehler. HROs versuchen nicht, fehlerfrei zu werden, doch über Fähigkeit zu verfügen, sich rasch von Fehlern zu erholen, ohne dass sich eine Krise entwickelt oder – sollte es dennoch zu einer Krise kommen – rasch aus dieser Krise herauszufinden.

    Deference to expertise – Respekt vor fachlichem Wissen und Können2: Befindet sich eine HRO in einer kritischen Situation oder gar einer Krise, werden die Entscheidungen zur Bewältigung dieser Situation «an der Front» von den entsprechenden Fachexperten und nicht zwangsläufig durch das Management getroffen. Bildlich gesprochen dreht sich Hierarchie-Pyramide auf den Kopf. Ist die Krise bewältigt, normalisiert dich auch die Hierarchie-Pyramide wieder.

    Warum zu einer High Reliability Organization werden?

    Die fünf HRO-Prinzipien unterstützen ein Unternehmen zu einer aufmerksamen («mindful») Organisation zu werden, die in der Lage ist, den Fokus auf betriebliche Abläufe zu setzen, schwache Signale zu detektieren, aus Unregelmässigkeiten zu lernen und potenziell gefährliche Situationen zu bewältigen, bevor diese zu einer ausgewachsenen Krise werden. Der Nutzen, welcher sich daraus ergibt, ist vielfältig. So können beispielsweise Verluste im Zusammenhang mit einer Krise – sei dies ein Produktionsstillstand oder auch ein weitreichender Skandal – vermieden oder beschränkt werden, oder durch die Optimierung von betrieblichen Abläufen kann ein signifikanter Wettbewerbsvorteil erzielt werden. Wird ein Unternehmen auch von aussen als eine HRO wahrgenommen, kann dies die öffentliche Wahrnehmung positiv beeinflussen und auch im Kampf um Talente eine entscheidende Rolle spielen.

    Abschliessend kann gesagt werden, dass das Konzept der High Reliability Organization nicht nur Unternehmen in Hochrisiko-Bereichen sondern grundsätzlich alle Unternehmen dabei unterstützt, sich in ihrem zunehmend komplexen Umfeld erfolgreich zu behaupten und sich von der Konkurrenz abzuheben.

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    1 Unter dem Begriff «engverbundene Systeme» (oder Systemen mit einem «tight coupling») sind Systeme zu verstehen, in welchen starre Abläufe vorhanden sind, die nicht unterbrochen werden können und präzise ausgeführt werden müssen.

    2 Aus meiner Erfahrung kann ich sagen, dass dieses fünfte Prinzip auch Gefahren birgt. So wird häufig missverstanden, dass dieses Prinzip in der Krise zur Anwendung kommt und nicht im Normalbetrieb. «Deference to expertise» heisst explizit nicht, dass alle Entscheidungen in einer HRO durch die betrieblichen Experten getroffen werden müssen.