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Schlagwort: Sicherheitskultur

  • Wie unser mentales Bild uns in Lebensgefahr bringen kann

    Wie unser mentales Bild uns in Lebensgefahr bringen kann

    Seit nunmehr beinahe 20 Jahren leiste ich als Freiwilliger aktiven Feuerwehrdienst. In diesen knapp zwei Jahrzehnten erlebte ich in zahllosen Einsätzen viel Erfreuliches aber auch immer wieder Belastendes. Ich habe in diesen zwanzig Jahren parallel zum Feuerwehrdienst meine gesamte berufliche Entwicklung bis zum heutigen Tage gemacht. Dabei habe ich mich intensiv mit Themen wie Sicherheit, menschlichen Faktoren (‘Human Factors’), Organisationskultur und -struktur, Resilienz, usw. auseinandergesetzt und diese Themen zu meinem Beruf gemacht. So hat sich in dieser Zeit auch meine Betrachtung von Mensch und Organisation stetig weiterentwickelt. Dies auch im Zusammenhang mit der Institution Feuerwehr.

    In der Vergangenheit ist mir immer wieder aufgefallen, dass automatische Alarme im Zusammenhang mit Brandmeldeanlagen (BMA) als ‘Fehlalarme’ bezeichnet wurden. Angehörige der Feuerwehr (AdF) zottelten gemächlich ins Feuerwehrlokal, es ist ja «nur eine BMA», beim Umziehen im Feuerwehrlokal sagt der Kollege «das ist sowieso nur ein Fehlalarm», die Anfahrt eilt nicht, denn es ist ja «nur eine BMA», die Beispiele sind zahlreich.

    In diesem Artikel möchte ich mich der Thematik mentales Bild, Situationsbewusstsein (‘situational awareness’) und Bestätigungstäuschung (‘confirmation bias’) am Beispiel ‘BMA-Alarme’ widmen. Ich zeige die Gefahr eines falschen mentalen Bildes auf und präsentiere erste Lösungsansätze.

    Ein paar statistische Werte zum Einstieg

    Wie gross ist der Anteil der automatischen Alarme im Zusammenhang mit Brandmeldeanlagen? Dazu habe die Einsatzstatistik der Feuerwehr Koordination Schweiz (FKS) konsultiert[1]. Die Statistik für die Jahre 2010-2020 weist einen durchschnittlichen Anteil von 23.8% mit einer Schwankung von 21.6% bis 26.1% aus. Dies entspricht meiner lokalen Auswertung für die Jahre 2018-2020. Diese Werte schienen sich jedoch nicht mit meiner persönlichen Empfindung zu decken. Darum habe ich auch «meine» Alarme der Jahre 2018-2020 ausgewertet. Von insgesamt 159 Alarmierungen, welche ich erhalten habe, handelte es sich bei 57 um BMA-Alarme, was also einen Wert von 36% ergibt[2]. So oder so zeigen die Zahlen, dass BMA-Alarme einen dominanten Bestandteil des Feuerwehralltags darstellen. Je nach Struktur des Einsatzgebiets können diese Werte natürlich schwanken.

    Weiter kann gesagt werden, dass es sich in der Tat bei meistens um Einsätze handelt, bei welchen rasche Entwarnung gegeben werden kann. Einerseits handelt es sich oft um technische Störungen der BMA, andererseits erfüllen die Anlagen ihren Zweck sehr zuverlässig und alarmieren frühzeitig, wobei es sich in der Regel um kleine Ereignisse, wie z.B. ein angebrannter Toast im Personalraum, ein überhitzter Wasserboiler, ein Kleinbrand in einem Elektroverteilschrank, usw. handelt. Allerdings erleben wir auch immer wieder, dass sich hinter BMA-Alarmen Ereignisse verbergen, welche für uns Feuerwehrleute durchaus gefährlich werden können.

    Unser mentales Bild und unser Situationsbewusstsein

    Aber warum so ein Aufheben um eine Kleinigkeit? Weil es sich dabei um eine gefährliche Kleinigkeit handelt, aufgrund derer es zu Unfällen, im schlimmsten Fall mit Todesfolge, kommen kann. In zahlreichen Untersuchungsberichten zu Unfällen aus allen Bereichen ist zu lesen, dass die Ursache in einem fehlenden oder mangelnden Situationsbewusstsein (‘lack of situational awareness’) zu finden sei[3]. Das heisst also, dass Indikatoren für den bevorstehenden Unfall grundsätzlich vorhanden waren, sie aber durch die Akteure nicht entdeckt oder nicht als solche wahrgenommen wurden. Leider enden hier die meisten Untersuchungen, ohne die wirklich relevante Frage nach dem Warum? zu stellen.

    Wie wir an einen Einsatz herangehen, prägt unser Situationsbewusstsein während des Einsatzes. Aus der Fahrt zum Einsatzort «malen» wir unser mentales Bild des bevorstehenden Einsatzes. Ist dieses mentale Bild gemalt, werden wir bewusst und unbewusst nach Hinweisen suchen, die unser Bild bestätigen. Gehen wir also mit dem mentalen Bild ‘Fehlalarm’ in den Einsatz, so werden wir unbewusst nach Anzeichen suchen, die einen Fehlalarm bestätigen und viel wichtiger noch, wir werden Anzeichen unbewusst ausblenden, die nicht unserem mentalen Bild entsprechen. Diesem Bestätigungsfehler (‘confirmation bias’) können wir uns kaum entziehen. Tritt aus einem Gebäude bereits dichter, schwarzer Rauch, ist dies weniger problematisch, da wir die offensichtliche Gefahr unmittelbar wahrnehmen. Doch sind bei einem Feuerwehreinsatz viele Gefahren nicht offensichtlich, sondern verbergen sich beispielsweise hinter Türen oder sind als Gas nicht sicht- oder riechbar. Blenden wir diese Anzeichen unbewusst aus, begeben wir uns mit einem falschen Situationsbewusstsein möglicherweise in Lebensgefahr.

    Die Rolle der Organisation

    Mit welchem mentalen Bild eine Person in einen Feuerwehreinsatz geht, bestimmt sie nicht ausschliesslich selbst. Wir alle werden durch die Organisationskultur, d.h. wie wir als Kollektiv mit solchen Situationen umgehen, geprägt. Dieser Umgang äussert sich zum Beispiel in bestehenden Prozessen, der in der Kommunikation (intern und extern) verwendeten Sprache, dem Führungsverhalten der Vorgesetzten und dem Verhalten der Kollegen und Kolleginnen. Bekennt sich die Organisation zu einer starken Sicherheitskultur und gewichtet sie kulturelle Aspekte ausreichend?

    Mit gutem Beispiel gehen hochzuverlässige Organisationen[4] (‘High Reliability Organizations – HRO’) voran. Diese Organisationen sind sich dieser verdeckten Gefahren in ihrem System sehr bewusst und gehen sie aktiv an. Hochzuverlässige Organisationen agieren nach den fünf folgenden Grundsätzen:

    Die fünf HRO-Prinzipien:

    1. Sich mit Scheitern auseinandersetzen
    2. Abneigung gegen vereinfachende Interpretationen
    3. Sensibilität für betriebliche Abläufe
    4. Streben nach Flexibilität
    5. Respekt vor fachlichem Wissen und Können

    Nehmen wir nun das Beispiel ‘Fehlalarm’, verstösst dieses vor allem gegen den 2. Grundsatz ‘Abneigung gegen vereinfachende Interpretationen’. Das mentale Bild, das durch diese vereinfachende Interpretation entsteht, entspricht nicht zwangsläufig der Realität und kann sich im schlimmsten Fall als tödlich erweisen.

    Wie kann eine Feuerwehr-Organisation dieses Risiko reduzieren, respektive minimieren?

    Erste, unmittelbare Massnahmen können sein:

    • Ein klar festgelegtes und beschriebenes Vorgehen bei (BMA-)Alarmen
    • Spezifische Sensibilisierung der Feuerwehrleute in Bezug auf die Thematik ‘Fehlalarme’
    • Sprachregelung für interne und externe Kommunikation
    • Feuerwehrleute bei der Verwendung des Begriffs ‘Fehlalarm’ konsequent auf die Sprachregelung und deren Hintergrund hinweisen.

    Hierbei handelt es sich nur um erste, punktuelle Massnahmen. Wie oben erwähnt, spielt die Organisationskultur, welche mit diesen Massnahmen natürlich noch nicht ausreichend verändert wird, eine wichtige Rolle. Um die Sicherheit nachhaltig zu verbessern, müssen die Themen ‘hochzuverlässige Organisation’ und ‘Sicherheitskultur’ umfassend angepackt werden.

    Fazit

    Das mentale Bild, mit dem wir tagtäglich in den Einsatz gehen, beeinflusst unser Situationsbewusstsein und somit unser Handeln im Einsatz massgeblich und kann im – glücklicherweise seltenen – Extremfall über Leben und Tod entscheiden. Das mentale Bild ist aber nicht ausschliesslich Sache jedes einzelnen Feuerwehrmanns oder jeder einzelnen Feuerwehrfrau, sondern wird massgeblich durch das Umfeld und die Organisationskultur geprägt. Hier kann und muss die Organisation ihre richtungsweisende Rolle übernehmen, um die Sicherheit ihrer Mitglieder nachhaltig zu verbessern. Einen möglichen Ansatz bietet hier das Modell der ‘hochzuverlässigen Organisationen’.

     

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    [1] https://www.swissfire.ch/fileadmin/swissfire/Der%20SFV/Statistik_FKS_2020_D.pdf
    Die FKS weist hier die Kategorie «BMA und Falschalarme» aus.

    [2] Wir Feuerwehrleute sind in meinem Fall in verschiedene Einsatzgruppen mit zum Teil unterschiedlichen Aufgaben eingeteilt, wobei eine Person auch in mehreren Gruppen sein kann. Je nach Gruppe unterscheidet sich die Art der Einsätze und somit auch deren Anzahl.

    [3] Hier möchte ich unbedingt anmerken, dass das Situationsbewusstsein meiner Meinung nach nicht die Ursache für einen Unfall darstellt, sondern es sich dabei vielmehr um ein Symptom handelt. Untersuchungen, welche bei «mangelndem Situationsbewusstsein» als Ursache die Untersuchung abschliessen, sind oftmals wenig hilfreich. Denn sie ermöglichen, dass die Schuld für den Unfall auf ein Individuum geschoben werden kann, ohne das Gesamtsystem, und auch die kulturellen Aspekte im System, zu hinterfragen. Die wirklichen Ursachen liegen in der Regel tiefer im System verborgen.

    [4] Der Thematik «hochzuverlässige Organisationen» habe ich einen Blog-Beitrag gewidmet: https://tailoringsafersystems.ch/blog/2020/02/12/high-reliability-organizations/.

     

     

  • Mit psychologischer Sicherheit herausragende Leistungen erzielen!

    Mit psychologischer Sicherheit herausragende Leistungen erzielen!

    Das Umfeld, in welchem sich Unternehmen bewegen, ist einer stetig hohen Dynamik unterworfen. Nicht nur im Bereich der (System-)Sicherheit sondern auch im täglichen Wettbewerb sind Unternehmen gezwungen, sich immer wieder neu erfinden. Sie müssen sich Veränderungen anzupassen, mit Unsicherheit umzugehen, omnipräsente Komplexität erfolgreich zu bewältigen und in Situationen der Mehrdeutigkeit rasche Entscheidungen zu treffen (VUCA[1]) um sich gegen ihre Konkurrenten erfolgreich behaupten zu können.

    Mitarbeitende aller Stufen sind bei der Erfüllung ihrer Aufgaben mit denselben Herausforderungen konfrontiert. Sie sind meist nicht mehr nur ein Zahnrädchen im System, welches sich im vorgegebenen Takt einen spezifischen, genau definierten Handgriff ausübt, sondern sind mit dynamischen Situationen konfrontiert und tragen aktiv zur stetigen Verbesserung – sei dies im Bereich Innovation oder Sicherheit/Risikomanagement – des Systems bei. Mitarbeitende sind also nicht länger nur Ressourcen, welche eine klar abgegrenzte Aufgabe erfüllen, sondern eine wichtige Informationsquelle innerhalb eines Unternehmens, welche die Voraussetzung für stetiges Lernen und eine stetige Weiterentwicklung der Organisation darstellen.

    Um diesen Beitrag leisten zu können, muss die Grundlage einer hohen psychologischen Sicherheit gegeben sein[2].

    Das psychologisch unsichere, toxische Arbeitsumfeld

    In einem toxischen Arbeitsumfeld können sich Mitarbeitende aus Angst vor negativen Konsequenzen nicht offen äussern und halten Informationen zurück. Das Arbeitsklima ist von Misstrauen geprägt. Sie versuchen, wenn immer möglich, Fehler unter den Teppich zu kehren, um sich nicht zu exponieren. Wissen wird als Macht betrachtet und nicht mit Kollegen geteilt. Führungskräfte erfahren mich mehr, was in der Firma vor sich geht. Das System verstummt und «funktioniert» nur noch, wobei von Funktionieren bei nachträglicher Betrachtung eigentlich nicht mehr die Rede sein kann. Es besteht eine hohe Gefahr, dass das Unternehmen unbemerkt in eine Krise rutscht. Durch den fehlenden Wissenstransfer wird die notwendige Weiterentwicklung des Unternehmens im Keim erstickt.

    Das psychologisch sichere Arbeitsumfeld

    Ein psychologisch sicheres Arbeitsumfeld ist geprägt von persönlichem Respekt und Wertschätzung. Mitarbeitende fühlen sich sicher und motiviert, sich aktiv einzubringen und Informationen zu teilen, sei dies in Form Ideen oder von Berichten über Probleme/Fehler. Sie fürchten sich dabei nicht vor negativen Konsequenzen. Es findet eine positive Zusammenarbeit statt, und die Teams zeichnen sich durch ausgezeichnete Leistungen aus. Der Unternehmung stehen motivierte und inspirierte Mitarbeitende zur Verfügung, welche ihren Kollegen vertrauen und sich aktiv in die Weiterentwicklung der Organisation einbringen. Das Innovationspotential der Organisation kann voll ausgeschöpft werden. Konflikte innerhalb von Team werden positiv genutzt und als bereichernde Chance gesehen, von verschieden Perspektiven zu lernen und vorwärts zu kommen.

    Eine bei Google durchgeführt Studie identifizierte fünf Schlüsselfaktoren für erfolgreiche Teams. Hierbei handelt es sich um (1) psychologische Sicherheit, (2) klare Rollen und Verantwortungen innerhalt des Teams, (3) verlässliche Kollegen, (4) persönlich sinnstiftende Arbeit und (5) die Überzeugung eine Wirkung zu entfalten. Die psychologische Sicherheit kristallisierte sich hierbei als weitaus wichtigstes Element heraus, welches die Grundlage für die anderen vier Schlüsselfaktoren bildet[3].

    Die Vorteile hoher psychologische Sicherheit

    Die Vorteile hoher psychologischer Sicherheit sind vielseitig und auf allen Ebenen innerhalb einer Organisation zu spüren. Es handelt sich hierbei unter anderem um:

    • Erfüllung im Beruf und damit verbunden eine hohe Loyalität der Mitarbeitenden gegenüber dem Arbeitgeber
    • Erwiesenermassen signifikant bessere Team-Performance
    • Konstruktive Nutzung von Konflikten mit dem Ziel der Verbesserung
    • Verbesserter Informationsfluss innerhalb des Unternehmens, welcher die Grundlage für eine lernende Organisation bildet
    • Eine positive und inspirierende Unternehmenskultur, welche eine ausgeprägte Risiko- respektive Sicherheitskultur ermöglicht
    • Verbesserte Resilienz des Unternehmens
    • Erhöhtes Innovationspotential des Unternehmens

    Führt man sich die obenstehende – noch lange unvollständige – Liste zu Gemüte, so kann es sich eigentlich kein Unternehmen leisten, die psychologische Sicherheit nicht weit oben auf die Agenda zu setzen. Ein toxisches Arbeitsumfeld richtet einen immensen Schaden in Form von täglicher Ineffizienz, hoher Personalfluktuation, verpasster Innovation bis hin zum Untergang von Unternehmen aufgrund einer Krise oder dem Verlust der Wettbewerbsfähigkeit. Die Verbesserung der psychologischen Sicherheit kann hier den entscheidenden Unterschied machen.

     

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    [1] Volatilität (Volatility), Unsicherheit (Uncertainty), Komplexität (Complexity) und Mehrdeutigkeit (Ambiguity)

    [2] Psychologische Sicherheit wird allgemein als eine Arbeitsatmosphäre bezeichnet, in der sich die Menschen ausdrücken und sie selbst sein können. Spezifischer kann man sagen, dass Mitarbeitende, die am Arbeitsplatz psychologische Sicherheit erfahren, sich ermuntert fühlen, Bedenken und Fehler zu äussern.

    [3] https://rework.withgoogle.com/blog/five-keys-to-a-successful-google-team/

  • Die menschenzentrierte Organisation

    Die menschenzentrierte Organisation

    Die heutige Welt ist sehr komplex und verändert sich schnell. Neue Technologien werden verfügbar und verändern die Art und Weise wie wir arbeiten, kommunizieren und unser Leben leben.

    Komplexe sozio-ökonomische und sozio-politische Systeme machen es schwierig, die Bedürfnisse und Anforderungen von morgen vorauszusehen. In diesem Artikel erörtere ich Probleme, mit denen sich Organisationen befassen müssen, und die Vorteile eines stärkeren Fokus auf den Menschen mithilfe eines Frameworks, das darauf abzielt, Organisationen auf strategischer Ebene zu beeinflussen.

    Eine sich verändernde Welt

    Die Einführung neuer Technologien, insbesondere der Automatisierung, hat die Art der Arbeit verändert und bestimmte durch Personen ausgeführte Aufgaben überflüssig gemacht. Dies wird deutlich, wenn wir uns ansehen, wie sich die Aufgaben im Laufe der Zeit verändert haben. Die routinemässige kognitive und manuelle Arbeit hat abgenommen. Die nicht routinemässige Arbeit beider Kategorien, insbesondere aber die kognitiven nicht routinemässigen Aufgaben, haben in den letzten 30 Jahren stark zugenommen, wie in der folgenden Grafik dargestellt wird.

    Veränderung der Aufgabentypen 1960-2010, kognitiv routine vs. nicht-routine, manuell routine vs. nicht-routine

    Die Fähigkeit, sich auf eine nachhaltige Art und Weise anzupassen und weiterzuentwickeln, erfordert verschiedenartige und qualifizierte Mitarbeitende, die in der Lage sind, komplexe Probleme zu bewältigen. Um dies zu ermöglichen, sind Rahmenbedingungen erforderlich, die Hinweise geben, wie Organisationen ihre Arbeitskräfte in einer besseren und stärker menschenzentrierten Art und Weise nutzen können.

    Management

    Ziel des Managements ist es, die Gewinne der Firma zu maximieren, was wiederum den Shareholder Value steigert. Dies gilt heute genauso wie zu Beginn des 20. Jahrhunderts, als die Arbeitswissenschaft (Taylor, 1911) erstmals in der Fertigung, insbesondere in der Stahlindustrie, eingeführt wurde, um die Produktivität zu steigern und die Kosten zu senken.

    Die Industrie muss sich den Veränderungen in der Nachfrage und der immer rasanteren Entwicklung neuer Technologien anpassen. Dies schafft komplexe Probleme, die jeden Tag aufs Neue angegangen werden müssen (Page, 2011).

    Die ständige Anforderung an Unternehmen, mit Komplexität umzugehen, macht es erforderlich, bessere Strategien zu entwickeln und intelligenter zu werden. Allerdings hängen Entscheidungen in vielen Fällen vom Wissen und der Erfahrung weniger Personen ab, mit potenziell begrenztem Verständnis des Problems und wenig Zeit, weitere Informationen zu sammeln. Expertenwissen wird oft nicht eingeholt oder ist in der Organisation verteilt und schwer zugänglich und somit den Entscheidungsträgern unbekannt.

    Grund dafür könnte der Selektionsprozess sein, und dass die Kriterien für die Einstellung häufig auf eine Reihe von spezifischen Anforderungen reduziert werden, ohne die Fähigkeiten und Kenntnisse auf den gesamten Aufgabenbereich zu beziehen und den Wert des Kandidaten für das ganze Team unter sich ständig verändernden Umständen zu betrachten. Weiter werden Mitarbeitende, welche aktiv ihr Know-how ausserhalb ihrer definierten Stellenbeschreibung zur Verfügung stellen, oft als Rebellen oder Störenfriede gesehen und in ihrer Mitarbeit entmutigt.

    Frederick Winslow Taylor beschrieb den guten Arbeiter Anfang des 20. Jahrhunderts als jemanden, dessen Aufgabe es war, ‹einfach das zu tun, was ihm gesagt wurde, ohne zu widersprechen›.
    – James Surowiecki, aus The Wisdom of Crowds, 2004

    Mitarbeitende

    Der Kampf einer Organisation, sich ständig Veränderungen anzupassen, wird häufig ihren Mitarbeitenden angelastet. Die meisten Manager wissen, wie schwierig es ist, diese von der Notwendigkeit einer Veränderung zu überzeugen.

    Die Mitarbeitenden sind möglicherweise bereits darauf konditioniert, einfach die Arbeit auszuführen, für die sie eingestellt wurden, und in vielen Fällen sind sie froh, genau zu wissen, was von ihnen erwartet wird, ohne dass sie ihre Fähigkeiten weiterentwickeln und sich weiterbilden müssen. Andere sehen Probleme, die ihre Arbeit erschweren, aber ihre Vorschläge werden nicht berücksichtigt, und sie werden zunehmend frustriert.

    Die Ansicht, dass ein guter Arbeitnehmer ohne Widerrede genau das tut, was ihm gesagt wird, ist in der heutigen Arbeitsumgebung unabhängig von der Art der Arbeit noch immer verbreitet.

    Wenn von den Mitarbeitenden jedoch plötzlich erwartet wird, dass sie eine neue Arbeitsweise annehmen, ist es nicht verwunderlich, wenn sie darauf mit Skepsis reagieren und anfangs apathisch und unwillig erscheinen.

    Tatsächlich wurde genau dieses Problem von Frederick Winslow Taylor während der Einführung der Arbeitswissenschaft (Taylor, 1911) im frühen 20. Jahrhundert beobachtet, und dies war eine Zeit, in der der Wandel weniger schnell war als heute.

    In sich schnell ändernden Umgebungen wird es umso schwieriger, Rollen und Verantwortlichkeiten für eine Vielzahl von Aufgaben genau festzulegen.
    – Royal & Agnew, The Enemy of Engagement, 2012

    ISO 27500 – Human-Centred Organisation

    Wie bereits dargestellt, ist die Notwendigkeit, sich ständig an ein sich änderndes Umfeld anzupassen, für Unternehmen in einem immer dynamischeren wirtschaftlichen Umfeld von entscheidender Bedeutung. Oft ändert sich die Arbeitsweise, was bedeuten kann, dass neue Technologien eingeführt werden müssen. Diese führen dazu, dass sich die Mitarbeitenden anpassen müssen, was enorme Auswirkungen nicht nur auf sie, sondern auch auf die Kunden hat. Daher ist es wichtig, die Auswirkungen neuer Technologien auf das menschliche Verhalten zu antizipieren und einen menschenzentrierten Ansatz nicht nur für deren Design, sondern auch für die gesamte Organisation in Betracht zu ziehen.

    Zahlreiche Standards wurden entwickelt, um den Anforderungen an ergonomische und menschliche Faktoren gerecht zu werden. Diese befassen sich hauptsächlich mit spezifischen Themen und konzentrieren sich auf die technische Seite der menschlichen Interaktion mit technischen Systemen. Das rasante Tempo der technologischen Entwicklung macht es jedoch schwierig, mit den Standards auf dem neuesten Stand zu bleiben. Dies führte zur Entwicklung von menschenzentrierten Design-Standards, die nicht technologiespezifisch sind, sondern sich darauf konzentrieren, für wen das Design bestimmt ist und welche Anforderungen diese Akteure an das Produkt und die Systeme stellen (Tom Stewart, 2017). 2016 wurde ein neuer ISO-Standard eingeführt, der auf die menschenzentrierte Organisation fokussiert.

    ISO 27500 ist ein «Herz und Verstand»-Standard, der sich an Unternehmensvorstände richtet und Unternehmensrichtlinien beeinflussen soll. Er besteht aus sieben Top-Level-Prinzipien, die von erfolgreichen Unternehmen angewandt werden. Er legt die Grundlage für die Anwendung von Ergonomie und menschlichen Faktoren, die nicht nur das Sicherheitsrisiko vermindern, sondern auch die Qualität und Effizienz sowie das Wohlbefinden verbessern können.

    ISO 27500 – Die menschenzentrierte Organisation bietet Grundsätze, die dem Management helfen können, menschlicher zu werden. Nachfolgend einige nützliche praktische Vorschläge:

    Nutzen Sie individuelle Unterschiede als organisatorische Stärke

    Eine vielfältige Belegschaft sollte nicht als ein Muss angesehen werden, das durch Gesetze oder von Interessengruppen vorgeschrieben wird, sondern als Chance, die Resilienz und Leistung innerhalb der Organisation zu verbessern. Menschen mit unterschiedlichem Hintergrund denken anders und machen eine Organisation intelligenter. Dies sollte sich in der Personalpolitik des Unternehmens widerspiegeln.

    Verwenden Sie einen Gesamtsystemansatz

    Wenn Sie verstehen, wie die Organisation aus Systemsicht funktioniert, können Sie ihr Verhalten besser verstehen. Dies erfordert, dass sich die Organisation die Rückkopplungsschleifen genauer ansieht und sicherstellt, dass der Informationsfluss auch von unten nach oben verläuft. Die Anwendung des Systemdenkens kann dazu beitragen, bessere Modelle für die relevanten dynamischen Prozesse der Organisation zu erstellen.

    Versuchen Sie, die Beziehung zwischen den verschiedenen Akteuren und Komponenten der gesamten Organisation zu verstehen. Dies kann durch die Anwendung von Methoden erreicht werden, die in der Lage sind, dynamische sozio-technische Systeme zu modellieren.

    Machen Sie Benutzerfreundlichkeit und Zugänglichkeit zu strategischen Geschäftszielen

    Die Anwendung des menschenzentrierten Designprozesses hilft, die Bedürfnisse der Benutzer zu verstehen, und bietet Rahmenbedingungen für das Engineering, um benutzerfreundlichere und zugänglichere Produkte zu entwerfen.

    Sind Systeme benutzerfreundlich und unterstützen sie eine optimale menschliche Leistung, wird nicht nur die Zuverlässigkeit erhöht, sondern auch die Frustration innerhalb der Belegschaft verringert. Besonderes Augenmerk sollte auf die Verbreitung von Informationen und deren Darstellung gelegt werden. Schriftliche Informationen sind möglicherweise nicht ideal für einen erheblichen Teil der Belegschaft.

    Stellen Sie sicher, dass Gesundheit, Sicherheit und Wohlbefinden geschäftliche Prioritäten sind

    Da mehr Arbeit kognitiver Natur ist, sollte der Schwerpunkt nicht nur auf der konventionellen Sicherheit liegen, sondern auch auf der Arbeitsbelastung und der psychischen Gesundheit der Mitarbeitenden. Das Verständnis des Systems und seiner Einschränkungen hilft dabei, Engpässe zu identifizieren und proaktiv psychische Gesundheitsprobleme zu verhindern.

    Zeigen Sie dem Personal Wertschätzung und schaffen Sie sinnvolle Arbeit

    Betrachten Sie Mitarbeitende nicht als eine austauschbare Komponente des Prozesses und erkennen Sie ihren Beitrag an. Ihr Feedback könnte für die Organisation von entscheidender Bedeutung sein.

    Versuchen Sie, die Fähigkeiten Ihrer Mitarbeitenden zu verstehen, und führen Sie eine «Was ist bereits vorhanden?»-Analyse durch, um die Vielfalt der Fähigkeiten und Kompetenzen zu verstehen, die bereits in der Organisation verfügbar sind.

    Die Suche nach einem Weg, wie Kreativität gedeihen kann, erhöht die Innovationsfähigkeit des Unternehmens und die Resilienz gegenüber Veränderungen.

    Hören Sie den «Rebellen» gut zu. Was sie zu sagen haben, kann von entscheidender Bedeutung sein. Schaffen Sie eine Umgebung, in der Gedanken und Ideen ausgetauscht werden können und kritische Stimmen geschätzt werden.

    Seien Sie offen und vertrauenswürdig

    Kommunizieren Sie Entscheidungen offen und transparent und geben Sie organisatorische Mängel zu. Akzeptieren Sie unterschiedliche Ansichten und kritisches Feedback von Mitarbeitenden. Stellen Sie sicher, dass Sie eine effektive Möglichkeit haben, Meinungen von Stakeholdern zu sammeln.

    Handeln Sie sozial verantwortungsvoll

    Dieses Prinzip ist mit ISO 26000 verknüpft, das Leitlinien zur sozialen Verantwortung enthält.

    Wie die soziale Verantwortung wahrgenommen wird, kann vom kulturellen Kontext abhängen, in dem die Organisation agiert. Wenn eine Organisation ihren Betrieb von einer regionalen oder nationalen zu einer internationalen Tätigkeit entwickelt, können sich die Anforderungen schnell ändern.

    Fazit

    ISO 27500 ist derzeit kein zertifizierbarer Standard, dies bedeutet jedoch nicht, dass er ignoriert werden sollte. Die genannten Grundsätze können einen Handlungsrahmen für die Politik bilden und den Grundstein für eine nachhaltigere Nutzung der Arbeitskräfte legen.

    Literaturnachweis

  • Die Neue Betrachtungsweise von menschlichen Fehlern

    Die Neue Betrachtungsweise von menschlichen Fehlern

    In diesem Artikel widme ich mich der Alten Betrachtungsweise (The Old View) und der Neuen Betrachtungsweise (The New View) von menschlichen Fehlern[1]. Es handelt sich hierbei um eine erste, kurze Einführung, welche das Terrain für weitere Artikel zu dieser interessanten Thematik auslegt.

    Der Begriff «Neue Betrachtungsweise» ist bereits 20 Jahre alt und im Grunde genommen nicht mehr so neu. Allerdings hat sich in vielen Köpfen und in der Folge in zahlreichen Organisationen die Neue Betrachtungsweise noch nicht durchgesetzt.

    In jedem Unternehmen geschehen Fehler. Glücklicherweise bleiben diese meist folgenlos, und oft werden sie nicht einmal bemerkt. Doch leider kommt es auch immer wieder zu finanziellen oder sogar Personenschäden.

    Doch warum geschehen diese Fehler? Handelt es sich dabei um vermeidbare Fehler von Individuen, die einfach hätten besser aufpassen sollen? Oder sind Fehler emergente Eigenschaften eines komplexen sozio-technischen Systems und haben mit dem einzelnen Individuum wenig zu tun?

    Die Alte Betrachtungsweise (The Old View)

    Eine mögliche Betrachtungsweise ist, dass menschliche Fehler und somit deren negative Konsequenzen vermeidbar wären, würden sich alle an die Regeln halten. Geschieht ein Fehler aus Unachtsamkeit, reicht es aus, die Person darauf hinzuweisen und gegebenenfalls zu bestrafen, womit das Problem dann behoben ist. Die Bestrafung kann im Unternehmenskontext im Extremfall soweit gehen, dass der/die Schuldige aus dem System entfernt wird. Auch strafrechtliche Folgen sind denkbar. Diese werden nicht zwingend durch die Unternehmung initiiert, sondern im Falle von Offizialdelikten durch die Strafverfolgungsbehörden.

    Das System an sich wird als sicher betrachtet. Die Menschen im System werden als potentielle Fehlerquellen und Systemschwäche gesehen. Geben sich alle Akteure Mühe und halten sich an die Regeln, kann eigentlich nichts passieren. Die Sicherheit des Systems kann mittels Anzahl der Zwischenfälle oder Unfälle innerhalb einer Periode gemessen werden.

    Doch inwiefern hilft diese Betrachtungsweise, ein System sicherer zu machen?

    Ich bin geneigt zu sagen: Gar nicht! Bei Unternehmen handelt es sich um komplexe sozio-technische Systeme. Eine Eigenschaft diese Systeme ist, dass nicht alle Auswirkungen des Zusammenspiels verschiedener Systemkomponenten bekannt sind. Fehler, aber auch Systemsicherheit, sind emergente Systemeigenschaften.

    Doch was ist eigentlich ein Fehler?

    Wir unterscheiden verschiedene Arten von Fehlern. Da sind die unbeabsichtigten oder unbewussten Fehler, die ohne Kenntnis der Auswirkungen auf das System geschehen[2]. Und da sind die beabsichtigten oder bewussten Fehler. Hierbei handelt es sich meist um beabsichtigte Abweichungen von bestehenden Verfahren oder Regeln. Zu solchen Abweichungen kommt es beispielsweise bei Zielkonflikten, unter hohem Produktionsdruck oder weil keine besseren Alternativen zur Verfügung stehen. Sie sind also ein Resultat unzulänglicher Systeme. Häufig ist es auch der Fall, dass mit diesen Abweichungen schon seit geraumer Zeit bessere Resultate erzielt wurden als mit den offiziellen Verfahren.

    Ob eine Handlung ein Fehler war oder nicht, hat oft mit dem Resultat selbst zu tun. Der Begriff ‘Fehler’ ist also eine rückwärtsgerichtete Betrachtung einer Handlung, bei welcher das Resultat in der Zwischenzeit bekannt ist. Gerade in einem Umfeld mit hoher Komplexität und unvollständiger Informationslage, kann es aber dazu kommen, dass dieselbe Handlung einmal zu einem positiven und ein anderes Mal zu einem negativen Resultat führt. Ob jemand also einen Fehler begangen hat oder nicht, kann durchaus Umständen geschuldet sein, die zu diesem Zeitpunkt noch unbekannt waren.

    Die Neue Betrachtungsweise (The New View)

    Die neue Betrachtungsweise nimmt Abstand von der Sicht des Menschen als Fehlerquelle und als schwächstes Glied in der Kette. Der Mensch wird viel mehr als Systemkomponente betrachtet, welche eine hohe Systemsicherheit erst ermöglicht. Die Prämisse ist, dass Personen zur Arbeit kommen, um einen guten Job zu machen. Geschieht ein Fehler, lässt sich dieser nicht einfach auf die Handlung eines Individuums reduzieren. Es ist erforderlich, den Fehler im Systemkontext zu betrachten. Denn, die Handlung, welche sich später als Fehler herausstellte, wurde zum Zeitpunkt der Ausübung von der Person als sinnvoll für die Zielerreichung betrachtet.

    Menschen treffen Entscheidungen unter hohem Druck, in Zielkonflikten und grosser Unsicherheit. In einem komplexen System müssen Entscheidungen mit unvollständigen Informationen getroffen werden, oder die Menge an Informationen ist so gross, dass diese gar nicht verarbeitet werden kann. Dies kann dazu führen, dass Informationen übersehen oder bewusst nicht in die Entscheidungsfindung miteinbezogen werden.

    Das System sicherer machen

    Als System betrachte ich in diesem Zusammenhang eine Organisation oder Organisationseinheit mit Mitarbeitenden, technischen Systemen und Prozessen. Der Begriff System kann, wenn zweckmässig, auch auf externe Komponenten ausgeweitet werden.

    Wie eingangs erwähnt, bleiben glücklicherweise die meisten Fehler folgenlos. Dass dies so ist, ist vor allem der Resilienz der Menschen und manchmal auch einfach dem Zufall geschuldet.

    Fehler bieten eine Gelegenheit, zu lernen und das System sicherer zu machen[3]. Geschehen Fehler, ist es nicht zielführend sich bei der Analyse auf die Handlungen des Individuums zu beschränken (die Alte Betrachtungsweise). Die Entfernung des «Täters» aus dem System verbessert dieses nicht. Es ist entscheidend, bei der Analyse eine Systemperspektive einzunehmen und verstehen zu wollen, warum eine Entscheidung für das Individuum in dieser konkreten Situation Sinn ergeben hatte (die Neue Betrachtungsweise). Dabei muss miteinbezogen werden, welche Informationen die Person zur Verfügung hatte und welchen Zielkonflikten sie ausgesetzt war. Hier stellt sich auch die Frage, ob eine andere – ähnlich kompetente – Person möglicherweise in einer vergleichbaren Situation auch so entschieden hätte oder nicht. Wird diese Frage mit ‘ja’ beantwortet, bedarf es einer Anpassung im System, um eine nachhaltige Verbesserung zu erzielen.

     

     

    [1] Im Folgenden werde ich zwecks besserer Lesbarkeit von «Fehlern» schreiben. Gemeint sind damit «menschliche Fehler»

    [2] Ich benütze hier bewusst die Formulierung «geschehen», da diese Fehler nicht bewusst begangen werden.

    [3] Dies ist eine Safety-I Perspektive. Auf der Basis des Lernens aus Fehlern kann ein System sicherer gemacht werden. Dies ist jedoch nicht die einzige Möglichkeit. Durch das Verstehen, welche Faktoren dazu führen, dass ein System mit einer extrem hohen Zuverlässigkeit funktioniert, kann das System weiter verbessert werden, ohne dass es zuerst du negativen Ereignissen kommen muss. Die Safety-I und Safety-II Thematik werde ich in kommenden Artikeln auch noch aufnehmen.

  • Wie ein gutes Meldewesen Ihre Organisation sicherer macht

    Wie ein gutes Meldewesen Ihre Organisation sicherer macht

    Zahlreiche Unternehmen sind heute regulatorisch verpflichtet, über ein Meldewesen zu verfügen. Ein entsprechendes Tool und der dazugehörende Prozess sind relativ schnell eingeführt, womit häufig die regulatorischen Vorgaben erfüllt sind. Doch auch wenn ein Meldewesen physisch verfügbar ist, sagt dies noch nichts über die Meldekultur und somit über die Qualität des Meldewesens aus.

    In diesem Artikel beschäftige ich mich mit der Notwendigkeit und den Vorteilen einer positiven Meldekultur und damit, welche Voraussetzungen dafür gegeben sein müssen.

    Natürlich ist ein Meldewesen nicht nur für Unternehmen sinnvoll, die regulatorisch dazu verpflichtet sind. Jede Organisation profitiert von einem qualitativ guten Meldewesen und einer positiven Meldekultur, indem sichtbar wird, was in der Organisation geschieht, Schwächen der Organisation aufgezeigt und behoben werden können. Abhängig von der Industrie führt dies zu einem höheren Sicherheitsniveau und zu höherem Vertrauen der Stakeholder oder zu einer höheren Effizienz und geringerem Produktionsausfall eines Betriebes. Mit einer positiven Meldekultur kann somit ein signifikanter Wettbewerbsvorteil erreicht werden. Weiter ist ein effektives Meldewesen ein wichtiges Führungsinstrument für das Management.

    Unternehmen sind komplexe, sozio-technische Systeme, deren Eigenschaft es ist, dass es nicht möglich ist, sämtliche Wechselwirkungen innerhalb der Organisation zu kennen, geschweige denn zu verstehen. Mit Meldungen direkt aus dem System, das heisst also von Mitarbeitenden aller Stufen, erhält eine Organisation wichtige Informationen aus den verschiedensten Bereichen. Diese können Aufschluss über bestehende Verfahren, Risiken, etablierte Normen, verdeckte oder auch offene Abweichungen von Prozessen, Unsicherheiten von Mitarbeitenden, usw. geben. Solche Informationen erlauben es der Organisation Schwachstellen zu identifizieren und sich so stetig zu verbessern und weiterzuentwickeln. Hierfür ist es wichtig, von der Haltung, der Mensch sei das schwächste Glied in der Kette und Fehler seien als Schwäche zu betrachten, wegzukommen. Hilfreich ist hier vielmehr die Betrachtungsweise, dass Mitarbeitende zur Arbeit erscheinen, um einen guten Job zu erledigen. Geschehen Fehler, ist es wichtig zu verstehen, warum dieses Handeln für die Person in dieser spezifischen Situation Sinn sinnvoll erschien. Wird lediglich der Fehler gerügt oder im Extremfall die Person aus dem System entfernt, hat die Organisation daraus nichts gelernt, und es ist eine Frage der Zeit, bis derselbe Fehler durch eine andere Person wiederholt wird.

    Die Einführung eines Meldeprozesses, der je nach Situation mit einem mehr oder weniger umfangreichen IT-Tool unterstützt wird, ist der erste Schritt. Doch scheitern zahlreiche Unternehmen daran, in der Folge eine positive Meldekultur zu etablieren. Gründe dafür sind unter anderem ungenügendes Vertrauen der Mitarbeitenden in die Organisation, Ängste der Mitarbeitenden vor negativen Konsequenzen oder Zweifel der Mitarbeitenden an der Wirkung von Meldungen.

    Vertrauen der Mitarbeitenden

    Gerade zu Beginn ist das freiwillige Melden von Fehlern für viele Mitarbeitenden eine schwierige Aufgabe. Häufig ist unser erster Reflex, uns umzuschauen, ob jemand unseren Fehler bemerkt hat oder nicht. Am liebsten würden wird den Fehler unter den Teppich kehren, besonders wenn nichts passiert ist, was glücklicherweise meist der Fall ist. Dies einerseits aus Scham, andererseits aus Angst vor negativen Konsequenzen, seien dies direkte Konsequenzen im Zusammenhang mit unserer Anstellung oder negative Reaktionen unsere Kolleginnen und Kollegen. Einen Fehler zu melden, heisst, sich gegenüber andern – also Vorgesetzten und Kollegen – verletzbar zu machen und bedarf hohen Vertrauens.

    Auch wenn ein Fehler einer Kollegin oder eines Kollegen bemerkt wird, ist das Zögern, diesen zu melden oft gross. Dies kann daran liegen, dass es sich um den Fehler einer vorgesetzten Person handelt, oder dass man selbst nicht als jemand wahrgenommen werden will, der/die andere Personen denunziert. Hinzu kann auch die Furcht kommen, dass jemand anderes die eigenen Fehler melden könnte.

    Um einen offenen Umgang mit Fehlern zu erreichen, muss also ein hohes Mass an Vertrauen der Mitarbeitenden in die Organisation mit all ihren Mitarbeitenden vorhanden sein. Wichtig ist, dass Fehler einzig und allein gemeldet werden, um das System zu verbessern, und dass die Meldung keinerlei persönlichen Gründen entspringt. Die Mitarbeitenden müssen wissen, dass sie für ihre Meldungen Wertschätzung und keine Strafen erfahren werden.

    Anonyme Meldungen

    Natürlich kann versucht werden, dieses Vertrauen durch Anonymität zu substituieren. Doch kann keine Organisation diese Anonymität vollständig sicherstellen. Weiter beschneidet die Anonymität die Organisation signifikant in der Möglichkeit, aus einer Meldung zu lernen, da eine detaillierte Analyse der Meldung kaum möglich ist. In einem ersten Schritt kann eine solche Substitution sinnvoll sein, doch sollte es nicht dabei bleiben. In einer nachhaltigen, positiven Meldekultur beschneidet Anonymität das Lernpotenzial der Organisation.

    Zweifel an der Wirkung des Meldewesens

    Mit dem Schritt eine Meldung einzureichen, ist nicht nur die Erwartung verbunden, dass die Meldung keine negative Wirkung für die meldende Person hat, sondern auch dass die Meldung ernstgenommen wird. Kommt aus dem Meldeprozess kein Feedback, werden die Meldungen durch die Mitarbeitenden bald als sinnlos und als Zeitverschwendung betrachtet und bleiben aus.

    Für die Glaubwürdigkeit des Meldewesens ist es unerlässlich, dass die Meldenden Feedback zu ihren Meldungen erhalten. Dies kann eine nachvollziehbare Begründung sein, warum eine Meldung nicht weiterverfolgt wird oder auch Informationen darüber, was mit einer Meldung geschehen wird. Wichtig ist es auch, Veränderungen, welche aufgrund einer Meldung eingeführt werden, in der Kommunikation mit der entsprechenden Meldung – in einer reifen Meldekultur sogar mit der meldenden Person – in Verbindung zu bringen. Dies unterstreicht die Sinnhaftigkeit des Meldewesens zusätzlich.

    Was soll gemeldet werden?

    Häufig beschränken sich Meldewesen auf Meldungen im Zusammenhang mit bereits eingetretenen Ereignissen. Hierbei handelt es sich um Ereignisse, die gemäss des Meldewesen-Prozesses gemeldet werden müssen, oder um Ereignisse, deren Meldung freiwillig ist, also im Ermessen der Mitarbeitenden liegen. Diese rückwärtsgerichteten Meldungen sind zweifellos sinnvoll und hilfreich, um basierend auf Ereignissen Anpassungen am System vorzunehmen, um es robuster zu gestalten. Oft kommt es dabei vor, dass Personen in der Organisation sich äussern, sie hätten dieses Ereignis schon länger kommen sehen und es sei nur eine Frage der Zeit gewesen. Das Ereignis hätte also pro-aktiv vermieden werden können. Aus diesem Grund ist es wichtig, den Mitarbeitenden auch die Gelegenheit zu geben, Bedenken und Ängste im Meldewesen zu äussern. Optimalerweise beteiligen sich die Mitarbeitenden hier auch aktiv durch einen Verbesserungsvorschlag an der Problemlösung.

    Die Einführung eines effektiven Meldewesens ist eine Herausforderung, die nicht unterschätzt werden sollte. Der Implementierung des Prozesses und gegebenenfalls eines IT-Tools folgt der anspruchsvolle Kulturwandel innerhalb der Organisation. Um diesen zu erreichen, müssen zahlreiche Ängste der Mitarbeitenden adressiert werden, welche diesem Wandel zu Beginn im Weg stehen. Kann den Mitarbeitenden in einem top-down Ansatz gezeigt werden, dass sie der Organisation vertrauen können, und dass das neu implementierte Meldewesen allen gemeinsam Vorteile bringen wird, sind optimale Voraussetzungen für einen Kulturwandel hin zu einer positiven Meldekultur geschaffen.