Eine Schneiderei, irgendwo in der Innenstadt. Hinterzimmer, zwei Spiegel, ein Tisch voller Stoffbahnen, Kreide und Stecknadeln auf einer Pinnwand. Ein Mann steht auf einem niedrigen Podest, im Rohzuschnitt aus heller Wolle, und der Schneider geht um ihn herum. Er nimmt nicht nur Mass. Er beobachtet. Er sieht, wie der Kunde das Gewicht verlagert, wie er die Schultern hält, ob die Naht hinten einseitig zieht. Eine Markierung mit Kreide, dort, wo es noch nicht passt. Dann wieder Massband, dann ein Stich, dann ein Probieren. Anpassen. Wieder probieren.
Was hier passiert, ist nicht das Anlegen eines Anzugs. Es ist ein Gespräch zwischen Stoff, Körper und Gewohnheit. Der Schneider weiss, dass kein Mensch genau so steht, wie das Schnittmuster es annimmt. Er weiss, dass die Nähte, die in der Mitte sitzen sollen, sich verschieben werden, sobald der Mensch sich bewegt. Er rechnet damit. Er baut Reserven ein, an Stellen, an denen er weiss, dass der Stoff sich finden muss. Er ist nicht überrascht, wenn er noch zweimal kommen muss. Das ist sein Beruf.
Was hat diese Werkstatt mit Sicherheit zu tun? Das ist die Frage, der dieses Magazin den Namen verdankt. Die Pointe habe ich im einleitenden Beitrag Drei Annahmen, die wir hinter uns lassen müssen ausgeführt, kurz wiederholt: Sicherheit entsteht nicht, wenn Menschen sich an Systeme anpassen, sondern wenn Systeme so gestaltet werden, dass sie sich an Menschen anpassen lassen. Tailoring Safer Systems. Was im Englischen wie ein verschmolzenes Doppelwort klingt, ist im Deutschen unhandlicher: Systeme schneidern. Mass nehmen, Schnitt zeichnen, Probieren, Tragen, Nachbessern, der Prozess wiederholt sich, mit anderer Sache. Und genau wie in der Schneiderei ist es kein einmaliger Akt, sondern eine Haltung.
Was diese Haltung an Konzept und Werkzeug verlangt, will ich hier ausbreiten. Drei Prinzipien, jedes mit einem Begriff, den du aus der Literatur kennst.
Mass nehmen, nicht annehmen
Der Schneider, der das Massband nicht aus der Hand legt, weiss etwas, das in vielen Sicherheitsabteilungen als überflüssiger Aufwand gilt: dass die Realität nicht im Schnittmuster steht.
Steven Shorrock und Claire Williams haben die Unterscheidung, die seit Hollnagel zum Kernvokabular der Human-Factors-Tradition gehört, in Human Factors and Ergonomics in Practice so einfach formuliert, dass sie als Test funktioniert. Work-as-Imagined ist die Vorstellung von Designern, Auditierenden, Geschäftsleitungen davon, wie Arbeit verrichtet wird. Work-as-Done ist, was Mitarbeitende tatsächlich tun. Dazwischen liegt regelmässig eine Lücke. Die Frage ist nicht, ob es sie gibt. Die gibt es immer. Die Frage ist, ob die Organisation sie kennt.
Wer sie nicht kennt, schneidert in die Annahme hinein. Er entwirft Verfahren auf Grundlage dessen, was sein Modell sagt. Und das Modell sagt, was bequem ist, was nach Massstäben des Audits noch lesbar ist, was geschäftsleitungstauglich klingt. Das Verfahren passt dann zur Annahme, nicht zur Praxis. Nach kurzer Zeit driften Praxis und Verfahren auseinander, ohne dass jemand das wahrnimmt, weil niemand jemals nachgemessen hat, wie der Stoff tatsächlich fällt.
Was Mass nehmen konkret heisst, ist nicht spektakulär. Es heisst Beobachten. Es heisst Walk-the-Talk: das, was angelsächsisch als Gemba Walk aus der Lean-Tradition bekannt ist und in der Sicherheitswelt unter Begriffen wie «operational learning visit» wandert. Es heisst Shadowing über mehr als eine Schicht. Es heisst Fragen, die offen genug sind, dass sie nicht schon die Antwort enthalten: nicht «Halten Sie sich ans Verfahren?», sondern «Wann hat das Verfahren bei Ihnen das letzte Mal nicht gepasst, und was haben Sie stattdessen gemacht?»
Diese Fragen produzieren regelmässig Antworten, die niemand sehen will. Mitarbeitende beschreiben Workarounds, die in den Augen der Compliance Verstösse sind und in den Augen des Systems die einzige Methode, an einem Tag durchzukommen, an dem ein Werkzeug fehlt, eine Vertretung neu ist, die Anlage seit dem Update zickt. Die Versuchung ist gross, diese Antworten als Defekt zu lesen. Und damit zu schliessen. Die Anstrengung besteht darin, sie als Befund zu lesen.
Wer Mass nimmt, akzeptiert, was er sieht. Was er sieht, ist regelmässig nicht das, was im Schnittmuster steht. Genau deshalb steht er da.
Mass nehmen ist nicht Compliance auf Probe. Es ist die Bereitschaft, etwas zu sehen, was die eigene Annahme widerlegt.
Den Stoff respektieren
Nicht jeder Stoff lässt sich beliebig schneidern. Wer einen weichen Strick wie einen festen Wollstoff behandelt, bekommt eine Naht, die nicht hält. Der Schneider kennt die Eigenschaften des Materials, bevor er den Schnitt zeichnet, und passt den Entwurf dem Stoff an, nicht umgekehrt.
Auf Organisationen übertragen: Kontext, Kultur und Geschichte sind das Material, mit dem ein System geschneidert wird. Was in einer Fluggesellschaft funktioniert, in der Crew Resource Management seit Jahrzehnten als Praxis verankert ist, lässt sich nicht ohne Übersetzung in eine Industrieorganisation tragen, in der Hierarchien anders gelebt werden und «Stop the Line» als Konzept noch erklärt werden muss. Was auf einer Pflegestation greift, an der die Stationsleitung über Jahre eine Meldekultur aufgebaut hat, läuft in einer anderen ins Leere, in der jede Meldung erst durch zwei Schichten Personalabteilung wandert, bevor sie jemand zu sehen bekommt.
David Snowdens Cynefin-Framework hilft an dieser Stelle. Es unterscheidet, einfach gesagt, zwischen zwei Sorten von Problemen: kompliziert und komplex. Komplizierte Probleme sind solche, bei denen die Beziehung zwischen Ursache und Wirkung mit genug Expertise erkennbar ist: eine Maschine, eine Buchhaltung, ein Bauplan. Best Practices funktionieren hier. Komplexe Probleme sind solche, bei denen Ursache und Wirkung nur retrospektiv lesbar sind, weil das System sich auf jede Intervention hin verändert. Kultur, Risikoverhalten, Lernfähigkeit gehören in diese Kategorie. Best Practices funktionieren hier nicht. Was in einer Organisation gewirkt hat, ist nicht garantiert dasselbe, was in der nächsten wirkt.
Der häufigste Fehler in Sicherheitsprogrammen, die ich begleite, ist die Verwechslung dieser beiden Sorten. Ein erprobtes Konzept aus einem Best-Practice-Sammelband wird als universelle Lösung verkauft, einer Organisation übergestülpt, die einen anderen Stoff hat. Und jeder ist überrascht, wenn die Naht nicht hält. Was die Organisation gebraucht hätte, war nicht die Lösung. Es war die Diagnose: was für ein Stoff liegt vor uns?
Den Stoff zu respektieren heisst nicht, alles in Ordnung zu finden, wie es ist. Es heisst, den Schnitt am Material zu prüfen, bevor man die Schere ansetzt. Wer das nicht tut, baut ein Sicherheitsprogramm, das in den Quartalsbericht passt und in der Praxis nicht.
Anpassung einplanen
Ein guter Schnitt hat Reserve. Der Schneider zieht den Stoff nicht so straff, dass er beim ersten Atmen reisst. Er weiss, dass der Körper sich verändert, dass der Tag verändert, dass der Stoff sich nach den ersten Trageperioden setzt. Er rechnet das ein. Wo er die Reserve einbaut, wo er sie ausspart, das ist Handwerk. Wer die Reserve abschafft, sich an die exakte Vermessung bindet, baut ein Kleidungsstück, das exakt einmal passt. Im nächsten Moment nicht mehr.
Erik Hollnagels Arbeit kreist seit Jahren um diese Einsicht in der Sicherheitssprache. In FRAM (der Functional Resonance Analysis Method) argumentiert er gegen die linearen Vorfallmodelle, die Variation als Defekt verstehen. Variation, schreibt Hollnagel, ist nicht das Gegenteil von Funktion. Sie ist eine Bedingung von Funktion. Komplexe sozio-technische Systeme funktionieren, weil ihre Komponenten (Menschen, Werkzeuge, Verfahren) flexibel genug sind, um auf Bedingungen zu reagieren, die nicht im Plan stehen. Wenn das Plansystem versucht, diese Variation auszuschalten, schaltet es zugleich die Adaptionsfähigkeit aus.
Was das im Alltag heisst, ist konkret: ein gutes Verfahren beschreibt nicht nur den Sollpfad, sondern macht sichtbar, unter welchen Bedingungen es greift. Es kennt die Annahmen, die es macht, und es kennt die Stellen, an denen es brechen wird, wenn die Annahmen nicht stimmen. Ein gutes Verfahren ist sich seiner Grenzen bewusst. Mehr noch: ein gutes System hält Ressourcen frei, die nicht in der Planung gebunden sind (Slack im Personalplan, Zeit in der Schicht, Spielraum in der Kommunikation), weil ohne sie keine Anpassung möglich ist. Was wie Ineffizienz aussieht, ist die Voraussetzung dafür, dass das System überhaupt durch den Tag kommt, an dem die Realität vom Plan abweicht. Und sie weicht ab. Jeden Tag.
Anpassung einzuplanen heisst, dem System Erlaubnis zur Anpassung zu geben. Nicht hinterher, im Schadensfall, sondern vorher, im Entwurf. Es heisst, Spielraum bewusst zu gestalten und nicht beiläufig zu dulden. Und es heisst, sichtbar zu machen, was sonst unsichtbar bleibt: dass die Workarounds, die niemand zugibt, oft die letzten Anpassungen sind, die ein überstandardisiertes System überhaupt noch zulässt.
Was Schneidern nicht ist
Konfektion liegt im Lager und wartet auf jemanden, der hineinpasst. Sie ist effizient, sie ist günstig, sie ist im Reporting sauber. Sie ist eine vollständige Lösung, solange das Mass stimmt. Wenn nicht, wird sie zur Quelle eines stillen Kompromisses: der Mensch passt sich dem Anzug an, hält die Schultern anders, atmet flacher, bewegt sich, als gehörte er ins Schnittmuster. Eine Weile geht das gut.
Sicherheit aus dem Compliance-Katalog funktioniert nach genau dieser Logik. Sie kommt mit fertigen Verfahren, mit standardisierten KPIs, mit Audit-Schablonen, die zu allem passen, weil sie nichts ansehen. Das Problem ist nicht, dass sie strukturiert. Das Problem ist, dass sie ihre eigene Beschreibung des Systems für das System hält. Wenn die Realität davon abweicht (und sie weicht ab), ist im Katalog keine Anpassung vorgesehen. Was bleibt, ist die Mahnung, sich gefälligst ans Verfahren zu halten.
Dem gegenüber steht der Schneider, der sein Massband nicht aus der Hand legt. Der weiss, dass er noch zweimal kommen muss. Der die Reserve im Stoff respektiert. Der den Schnitt nicht heute fertig zeichnet, sondern in einem Gespräch mit dem entwirft, was er vor sich hat. Der akzeptiert, dass das Endprodukt nicht perfekt im ersten Versuch ist und dass Nachbessern Teil des Berufs ist, nicht ein Eingeständnis von Fehlern.
Genau das meint Tailoring Safer Systems. Spielraum gestalten statt abschaffen. Anpassung sichtbar machen, damit das System aus ihr lernen kann. Das ist anstrengender als ein dichter Katalog. Es ist auch das einzige, was unter Bedingungen funktioniert, in denen das nächste Mass schon wieder ein anderes ist.
Quellen
- Steven Shorrock & Claire Williams (Hrsg.) – Human Factors and Ergonomics in Practice: Improving System Performance and Human Well-Being in the Real World, CRC Press 2017
- Erik Hollnagel – FRAM: The Functional Resonance Analysis Method – Modelling Complex Socio-technical Systems, Ashgate 2012
- David J. Snowden & Mary E. Boone – A Leader’s Framework for Decision Making, Harvard Business Review, November 2007
- Erik Hollnagel – Safety-II in Practice, Routledge 2018