Sidney Dekkers Field Guide to Understanding Human Error steht in Reichweite meines Schreibtischs, dritte Auflage 2014. Es ist nicht das Buch, das ich am häufigsten zitiere, aber das, zu dem ich am häufigsten zurückkomme. Bei jedem Wiederlesen fällt mir auf, was an ihm so merkwürdig ist: geschrieben als Anleitung (Untertitel, klares Inhaltsverzeichnis, einfache Sprache) und im Kern doch ein systematischer Angriff auf die gewohnte Art, Vorfälle zu lesen.
Dekkers Kernoperation lässt sich in einem Satz fassen: er verschiebt die Urteilsposition – weg von oben und mit Ausgangswissen, hin zur Sicht derer, die im Moment der Handlung standen. Old View, in seinem Vokabular, fragt von aussen: wer hat falsch gehandelt, wer hat versagt, wer hat den Standard nicht eingehalten? New View fragt von innen: was war für die handelnde Person in dem Moment sichtbar, plausibel, vernünftig, gegeben das, was sie sah, wusste, kombinieren konnte? Der Wechsel ist nicht ein Werkzeugtausch. Er ist ein Wechsel der Position, von der aus überhaupt geurteilt wird.
Lokale Rationalität. Warum «lokal» das entscheidende Adjektiv ist und nicht «rational» allein: rational würden alle Akteurinnen und Akteure sein, jede Untersuchung schliesst das ohnehin stillschweigend ein. Das Wort «lokal» zeichnet etwas anderes ein: die Bindung an einen konkreten Horizont. Lokal heisst: das, was die Person in dem Moment sehen, wissen, kombinieren konnte, mit den Anzeigen vor Augen, dem Druck im Nacken, dem Training im Hinterkopf. Dekkers Standardbewegung im Field Guide ist, jede «falsche» Entscheidung erst aus diesem lokalen Horizont zu rekonstruieren. Und das Buch zeigt diese Rekonstruktion handwerklich, anhand konkreter Vorfälle, oft mit transkribierten Funkprotokollen oder Zeugenaussagen. Wenig Theorie, viel Werkstatt. Im hinteren Teil des Buchs findet sich ein strukturierter Frage-Apparat, der bei jeder Untersuchung zur Rekonstruktion der lokalen Rationalität helfen soll: was hatte die Person vor sich, was nicht, welche Anzeigen sprachen welche Sprache, welche kennt sie aus dem Training, welche Ressourcen waren in dem Moment verfügbar. Das macht aus einem theoretischen Konzept eine handhabbare Untersuchungsdisziplin.
Sharp End / Blunt End. Das Begriffspaar stammt von James Reason, Dekker arbeitet konsistent damit. Sharp End ist, wer im Vorfall stand: die Pflegende am Bett, der Operator an der Konsole, die Pilotin im Cockpit. Blunt End ist, was die Bedingungen geschaffen hat, unter denen das Sharp End arbeitet: Design-Entscheidungen, Regelwerke, Ressourcen-Allokationen, Trade-Offs zwischen Sicherheit und Tempo. Dekkers Pointe ist nicht, dass das Sharp End unschuldig wäre. Sie ist, dass die meisten Sharp-End-Handlungen Antworten auf Blunt-End-Bedingungen sind. Wer nur am Sharp End sucht, sieht die Hand am Hebel. Und übersieht den Druck, der die Hand dorthin gebracht hat. Damit auch die einzige Stelle, an der eine Korrektur überhaupt anfassbar wäre.
«Causes don’t exist, you construct them.» Dekkers schärfste Provokation und am häufigsten missverstandene These. Sie heisst nicht: alles ist gleich, alles ist relativ. Sie heisst: was wir am Ende einer Untersuchung als «die Ursache» identifizieren, ist immer eine Auswahl aus vielen beitragenden Bedingungen. Und die Auswahl sagt etwas über die analytische Brille, durch die wir schauen. Welcher Faktor zur «Ursache» wird und welcher zum «Kontext» bleibt, ist eine Entscheidung der Untersuchung. Eine bewusste oft, eine unbewusste meistens. Dekkers Einladung ist nicht zur Beliebigkeit. Sie ist zur Selbstreflexion: Was tun wir, wenn wir eine Ursache identifizieren? Welche Wahl treffen wir, ohne sie als Wahl zu markieren?
Causes don’t exist, you construct them.
– Sidney Dekker
Was ich heute anders lese
Was das Buch geprägt hat, lässt sich nach Jahren Praxis ziemlich genau benennen: bessere Untersuchungen, mehr Kontextinterview vor Schuldfrage, weniger Reflex zur «Mitarbeitersensibilisierung» als Empfehlung. Dekker hat das Vokabular mitgeliefert, mit dem ich heute Aufträge ablehne, in denen die Antwort schon vorgeschrieben ist. Die Einschränkung, die mir beim Wiederlesen jedes Mal stärker auffällt: das Buch ist exzellent in der Diagnose, wie man Vorfälle anders liest, wie man Untersuchungen offener führt, wie man Lesereflexe der Old View dekonstruiert. Es ist deutlich weniger explizit in der operativen Umbaufrage: wie man eine Organisation tatsächlich anders baut, sodass die New-View-Lesart nicht nur in Untersuchungen, sondern im täglichen Betrieb stattfindet. Wer nach dem Field Guide den nächsten Schritt sucht, landet typischerweise bei Conklin (HOP, Pre-Accident Investigations, Operating Principles), operativer, näher am Werkstattboden. Dekker und Conklin gemeinsam ergeben das Set: erst die Brille, dann das Werkzeug.
Für wen sich das Buch lohnt
Pflichtlektüre für alle, die Vorfälle untersuchen oder mitverantworten: Sicherheitsbeauftragte, Auditierende, Linienführungen in HRO-nahen Branchen, Untersuchungskommissionen aller Art. Speziell für die, die merken, dass ihre Untersuchungen zu schnell zu Ende waren, ohne genau benennen zu können, woran das lag. Das Buch gibt der Beobachtung das Vokabular. Wenn du nur ein Buch über menschliche Fehler liest, dann dieses, nicht weil es die meisten Antworten gibt, sondern weil es die Art ändert, wie du Fragen stellst.
Quellen
- Sidney Dekker – The Field Guide to Understanding Human Error, 3. Aufl., CRC Press 2014 (Hauptquelle)
- Sidney Dekker – Drift into Failure, CRC Press 2011
- Erik Hollnagel – Safety-II in Practice, Routledge 2018
- Todd Conklin – Pre-Accident Investigations, Ashgate 2012
- James Reason – Managing the Risks of Organizational Accidents, Ashgate 1997 (für Sharp End / Blunt End)