safety & risk solutions Tailoring Safer Systems Das Magazin von safety & risk solutions The magazine of safety & risk solutions

Schlagwort: Lernende Organisation

  • Mit psychologischer Sicherheit herausragende Leistungen erzielen!

    Mit psychologischer Sicherheit herausragende Leistungen erzielen!

    Das Umfeld, in welchem sich Unternehmen bewegen, ist einer stetig hohen Dynamik unterworfen. Nicht nur im Bereich der (System-)Sicherheit sondern auch im täglichen Wettbewerb sind Unternehmen gezwungen, sich immer wieder neu erfinden. Sie müssen sich Veränderungen anzupassen, mit Unsicherheit umzugehen, omnipräsente Komplexität erfolgreich zu bewältigen und in Situationen der Mehrdeutigkeit rasche Entscheidungen zu treffen (VUCA[1]) um sich gegen ihre Konkurrenten erfolgreich behaupten zu können.

    Mitarbeitende aller Stufen sind bei der Erfüllung ihrer Aufgaben mit denselben Herausforderungen konfrontiert. Sie sind meist nicht mehr nur ein Zahnrädchen im System, welches sich im vorgegebenen Takt einen spezifischen, genau definierten Handgriff ausübt, sondern sind mit dynamischen Situationen konfrontiert und tragen aktiv zur stetigen Verbesserung – sei dies im Bereich Innovation oder Sicherheit/Risikomanagement – des Systems bei. Mitarbeitende sind also nicht länger nur Ressourcen, welche eine klar abgegrenzte Aufgabe erfüllen, sondern eine wichtige Informationsquelle innerhalb eines Unternehmens, welche die Voraussetzung für stetiges Lernen und eine stetige Weiterentwicklung der Organisation darstellen.

    Um diesen Beitrag leisten zu können, muss die Grundlage einer hohen psychologischen Sicherheit gegeben sein[2].

    Das psychologisch unsichere, toxische Arbeitsumfeld

    In einem toxischen Arbeitsumfeld können sich Mitarbeitende aus Angst vor negativen Konsequenzen nicht offen äussern und halten Informationen zurück. Das Arbeitsklima ist von Misstrauen geprägt. Sie versuchen, wenn immer möglich, Fehler unter den Teppich zu kehren, um sich nicht zu exponieren. Wissen wird als Macht betrachtet und nicht mit Kollegen geteilt. Führungskräfte erfahren mich mehr, was in der Firma vor sich geht. Das System verstummt und «funktioniert» nur noch, wobei von Funktionieren bei nachträglicher Betrachtung eigentlich nicht mehr die Rede sein kann. Es besteht eine hohe Gefahr, dass das Unternehmen unbemerkt in eine Krise rutscht. Durch den fehlenden Wissenstransfer wird die notwendige Weiterentwicklung des Unternehmens im Keim erstickt.

    Das psychologisch sichere Arbeitsumfeld

    Ein psychologisch sicheres Arbeitsumfeld ist geprägt von persönlichem Respekt und Wertschätzung. Mitarbeitende fühlen sich sicher und motiviert, sich aktiv einzubringen und Informationen zu teilen, sei dies in Form Ideen oder von Berichten über Probleme/Fehler. Sie fürchten sich dabei nicht vor negativen Konsequenzen. Es findet eine positive Zusammenarbeit statt, und die Teams zeichnen sich durch ausgezeichnete Leistungen aus. Der Unternehmung stehen motivierte und inspirierte Mitarbeitende zur Verfügung, welche ihren Kollegen vertrauen und sich aktiv in die Weiterentwicklung der Organisation einbringen. Das Innovationspotential der Organisation kann voll ausgeschöpft werden. Konflikte innerhalb von Team werden positiv genutzt und als bereichernde Chance gesehen, von verschieden Perspektiven zu lernen und vorwärts zu kommen.

    Eine bei Google durchgeführt Studie identifizierte fünf Schlüsselfaktoren für erfolgreiche Teams. Hierbei handelt es sich um (1) psychologische Sicherheit, (2) klare Rollen und Verantwortungen innerhalt des Teams, (3) verlässliche Kollegen, (4) persönlich sinnstiftende Arbeit und (5) die Überzeugung eine Wirkung zu entfalten. Die psychologische Sicherheit kristallisierte sich hierbei als weitaus wichtigstes Element heraus, welches die Grundlage für die anderen vier Schlüsselfaktoren bildet[3].

    Die Vorteile hoher psychologische Sicherheit

    Die Vorteile hoher psychologischer Sicherheit sind vielseitig und auf allen Ebenen innerhalb einer Organisation zu spüren. Es handelt sich hierbei unter anderem um:

    • Erfüllung im Beruf und damit verbunden eine hohe Loyalität der Mitarbeitenden gegenüber dem Arbeitgeber
    • Erwiesenermassen signifikant bessere Team-Performance
    • Konstruktive Nutzung von Konflikten mit dem Ziel der Verbesserung
    • Verbesserter Informationsfluss innerhalb des Unternehmens, welcher die Grundlage für eine lernende Organisation bildet
    • Eine positive und inspirierende Unternehmenskultur, welche eine ausgeprägte Risiko- respektive Sicherheitskultur ermöglicht
    • Verbesserte Resilienz des Unternehmens
    • Erhöhtes Innovationspotential des Unternehmens

    Führt man sich die obenstehende – noch lange unvollständige – Liste zu Gemüte, so kann es sich eigentlich kein Unternehmen leisten, die psychologische Sicherheit nicht weit oben auf die Agenda zu setzen. Ein toxisches Arbeitsumfeld richtet einen immensen Schaden in Form von täglicher Ineffizienz, hoher Personalfluktuation, verpasster Innovation bis hin zum Untergang von Unternehmen aufgrund einer Krise oder dem Verlust der Wettbewerbsfähigkeit. Die Verbesserung der psychologischen Sicherheit kann hier den entscheidenden Unterschied machen.

     

    _____________________________________________________________________________________

    [1] Volatilität (Volatility), Unsicherheit (Uncertainty), Komplexität (Complexity) und Mehrdeutigkeit (Ambiguity)

    [2] Psychologische Sicherheit wird allgemein als eine Arbeitsatmosphäre bezeichnet, in der sich die Menschen ausdrücken und sie selbst sein können. Spezifischer kann man sagen, dass Mitarbeitende, die am Arbeitsplatz psychologische Sicherheit erfahren, sich ermuntert fühlen, Bedenken und Fehler zu äussern.

    [3] https://rework.withgoogle.com/blog/five-keys-to-a-successful-google-team/

  • Die Neue Betrachtungsweise von menschlichen Fehlern

    Die Neue Betrachtungsweise von menschlichen Fehlern

    In diesem Artikel widme ich mich der Alten Betrachtungsweise (The Old View) und der Neuen Betrachtungsweise (The New View) von menschlichen Fehlern[1]. Es handelt sich hierbei um eine erste, kurze Einführung, welche das Terrain für weitere Artikel zu dieser interessanten Thematik auslegt.

    Der Begriff «Neue Betrachtungsweise» ist bereits 20 Jahre alt und im Grunde genommen nicht mehr so neu. Allerdings hat sich in vielen Köpfen und in der Folge in zahlreichen Organisationen die Neue Betrachtungsweise noch nicht durchgesetzt.

    In jedem Unternehmen geschehen Fehler. Glücklicherweise bleiben diese meist folgenlos, und oft werden sie nicht einmal bemerkt. Doch leider kommt es auch immer wieder zu finanziellen oder sogar Personenschäden.

    Doch warum geschehen diese Fehler? Handelt es sich dabei um vermeidbare Fehler von Individuen, die einfach hätten besser aufpassen sollen? Oder sind Fehler emergente Eigenschaften eines komplexen sozio-technischen Systems und haben mit dem einzelnen Individuum wenig zu tun?

    Die Alte Betrachtungsweise (The Old View)

    Eine mögliche Betrachtungsweise ist, dass menschliche Fehler und somit deren negative Konsequenzen vermeidbar wären, würden sich alle an die Regeln halten. Geschieht ein Fehler aus Unachtsamkeit, reicht es aus, die Person darauf hinzuweisen und gegebenenfalls zu bestrafen, womit das Problem dann behoben ist. Die Bestrafung kann im Unternehmenskontext im Extremfall soweit gehen, dass der/die Schuldige aus dem System entfernt wird. Auch strafrechtliche Folgen sind denkbar. Diese werden nicht zwingend durch die Unternehmung initiiert, sondern im Falle von Offizialdelikten durch die Strafverfolgungsbehörden.

    Das System an sich wird als sicher betrachtet. Die Menschen im System werden als potentielle Fehlerquellen und Systemschwäche gesehen. Geben sich alle Akteure Mühe und halten sich an die Regeln, kann eigentlich nichts passieren. Die Sicherheit des Systems kann mittels Anzahl der Zwischenfälle oder Unfälle innerhalb einer Periode gemessen werden.

    Doch inwiefern hilft diese Betrachtungsweise, ein System sicherer zu machen?

    Ich bin geneigt zu sagen: Gar nicht! Bei Unternehmen handelt es sich um komplexe sozio-technische Systeme. Eine Eigenschaft diese Systeme ist, dass nicht alle Auswirkungen des Zusammenspiels verschiedener Systemkomponenten bekannt sind. Fehler, aber auch Systemsicherheit, sind emergente Systemeigenschaften.

    Doch was ist eigentlich ein Fehler?

    Wir unterscheiden verschiedene Arten von Fehlern. Da sind die unbeabsichtigten oder unbewussten Fehler, die ohne Kenntnis der Auswirkungen auf das System geschehen[2]. Und da sind die beabsichtigten oder bewussten Fehler. Hierbei handelt es sich meist um beabsichtigte Abweichungen von bestehenden Verfahren oder Regeln. Zu solchen Abweichungen kommt es beispielsweise bei Zielkonflikten, unter hohem Produktionsdruck oder weil keine besseren Alternativen zur Verfügung stehen. Sie sind also ein Resultat unzulänglicher Systeme. Häufig ist es auch der Fall, dass mit diesen Abweichungen schon seit geraumer Zeit bessere Resultate erzielt wurden als mit den offiziellen Verfahren.

    Ob eine Handlung ein Fehler war oder nicht, hat oft mit dem Resultat selbst zu tun. Der Begriff ‘Fehler’ ist also eine rückwärtsgerichtete Betrachtung einer Handlung, bei welcher das Resultat in der Zwischenzeit bekannt ist. Gerade in einem Umfeld mit hoher Komplexität und unvollständiger Informationslage, kann es aber dazu kommen, dass dieselbe Handlung einmal zu einem positiven und ein anderes Mal zu einem negativen Resultat führt. Ob jemand also einen Fehler begangen hat oder nicht, kann durchaus Umständen geschuldet sein, die zu diesem Zeitpunkt noch unbekannt waren.

    Die Neue Betrachtungsweise (The New View)

    Die neue Betrachtungsweise nimmt Abstand von der Sicht des Menschen als Fehlerquelle und als schwächstes Glied in der Kette. Der Mensch wird viel mehr als Systemkomponente betrachtet, welche eine hohe Systemsicherheit erst ermöglicht. Die Prämisse ist, dass Personen zur Arbeit kommen, um einen guten Job zu machen. Geschieht ein Fehler, lässt sich dieser nicht einfach auf die Handlung eines Individuums reduzieren. Es ist erforderlich, den Fehler im Systemkontext zu betrachten. Denn, die Handlung, welche sich später als Fehler herausstellte, wurde zum Zeitpunkt der Ausübung von der Person als sinnvoll für die Zielerreichung betrachtet.

    Menschen treffen Entscheidungen unter hohem Druck, in Zielkonflikten und grosser Unsicherheit. In einem komplexen System müssen Entscheidungen mit unvollständigen Informationen getroffen werden, oder die Menge an Informationen ist so gross, dass diese gar nicht verarbeitet werden kann. Dies kann dazu führen, dass Informationen übersehen oder bewusst nicht in die Entscheidungsfindung miteinbezogen werden.

    Das System sicherer machen

    Als System betrachte ich in diesem Zusammenhang eine Organisation oder Organisationseinheit mit Mitarbeitenden, technischen Systemen und Prozessen. Der Begriff System kann, wenn zweckmässig, auch auf externe Komponenten ausgeweitet werden.

    Wie eingangs erwähnt, bleiben glücklicherweise die meisten Fehler folgenlos. Dass dies so ist, ist vor allem der Resilienz der Menschen und manchmal auch einfach dem Zufall geschuldet.

    Fehler bieten eine Gelegenheit, zu lernen und das System sicherer zu machen[3]. Geschehen Fehler, ist es nicht zielführend sich bei der Analyse auf die Handlungen des Individuums zu beschränken (die Alte Betrachtungsweise). Die Entfernung des «Täters» aus dem System verbessert dieses nicht. Es ist entscheidend, bei der Analyse eine Systemperspektive einzunehmen und verstehen zu wollen, warum eine Entscheidung für das Individuum in dieser konkreten Situation Sinn ergeben hatte (die Neue Betrachtungsweise). Dabei muss miteinbezogen werden, welche Informationen die Person zur Verfügung hatte und welchen Zielkonflikten sie ausgesetzt war. Hier stellt sich auch die Frage, ob eine andere – ähnlich kompetente – Person möglicherweise in einer vergleichbaren Situation auch so entschieden hätte oder nicht. Wird diese Frage mit ‘ja’ beantwortet, bedarf es einer Anpassung im System, um eine nachhaltige Verbesserung zu erzielen.

     

     

    [1] Im Folgenden werde ich zwecks besserer Lesbarkeit von «Fehlern» schreiben. Gemeint sind damit «menschliche Fehler»

    [2] Ich benütze hier bewusst die Formulierung «geschehen», da diese Fehler nicht bewusst begangen werden.

    [3] Dies ist eine Safety-I Perspektive. Auf der Basis des Lernens aus Fehlern kann ein System sicherer gemacht werden. Dies ist jedoch nicht die einzige Möglichkeit. Durch das Verstehen, welche Faktoren dazu führen, dass ein System mit einer extrem hohen Zuverlässigkeit funktioniert, kann das System weiter verbessert werden, ohne dass es zuerst du negativen Ereignissen kommen muss. Die Safety-I und Safety-II Thematik werde ich in kommenden Artikeln auch noch aufnehmen.

  • Die Eigenschaften hochzuverlässiger Organisationen

    Die Eigenschaften hochzuverlässiger Organisationen

    Unternehmen sind heute mit einer immerzu ansteigenden Komplexität konfrontiert. Einerseits handelt es sich bei Unternehmen selbst um komplexe, sozio-technische Systeme, und andererseits sind sie in ein komplexes Umfeld mit zahlreichen bekannten und unbekannten Wirkungsfaktoren eingebettet. Wie kann eine Organisation mit diesen stetig steigenden Anforderungen erfolgreich mithalten?

    In diesem Artikel widme ich mich hochzuverlässigen Organisationen – oder auf englisch High Reliability Organizations (HRO) – und der damit verbundenen High Reliability Theory (HRT). Die Idee der High Reliability Organization kommt ursprünglich aus dem Bereich von Organisationen, welche erfolgreich in hoch-riskanten Bereichen tätig sind. Beispiele dafür sind Flugsicherungen, Kernkraftwerke, Flugzeugträger, Hochspannungsnetz-Betreiber und ähnliche Tätigkeitsfelder. Doch bin ich der Überzeugung, dass sich die Erkenntnisse aus den HROs und die damit verbundenen Handlungsprinzipien auf jede Organisation übertragen lassen und diese – wie die klassischen HROs – erfolgreicher machen können.

    Die Entstehung der High-Reliability-Theory

    1984 veröffentlichte der Soziologe Charles Perrow sein Buch “Normal Accidents: Living with High-Risk Technologies”, in welchem er mittels einer Analyse zum Reaktorunfall im Kernkraftwerk Three Miles Island in den USA im Jahr 1979 seine Normal Accident Theory (NAT) erläutert. Seine Argumentation war, dass es in komplexen, engverbundenen1 Systemen früher oder später zu einem katastrophalen Unfall kommen müsse, und es darum unverantwortlich sei, solche Systeme – eben zum Beispiel Kernkraftwerke – zu betreiben. Diese Theorie erscheint zwar einleuchtend, doch birgt sie ein Problem: Sie ist nicht falsifizierbar. Denn – so auch mehrfach Perrows Reaktion auf Kritik an der NAT – auch wenn es noch nie zu einem Unfall gekommen ist, sei es nur eine Frage der Zeit, bis dieser geschehe. Wer kann eine in die Zukunft gerichtete Aussage widerlegt werden?

    Die NAT hat in der Sicherheitsforschung durchaus zurecht eine hohe Aufmerksamkeit erhalten und wurde schon tausende Male zitiert. Doch stellte sich die Frage, warum es trotzdem Organisationen gibt, welche komplexe, engverbundene Systeme erfolgreich quasi ohne Zwischenfälle betreiben können. Diese Frage hat die Berkley Wissenschaftler Gene I. Rochlin, Todd R. La Porte und Karlene H. Roberts dazu angetrieben, solche Organisationen genauer zu studieren und 1987 als Antwort auf die NAT einen Artikel zu High Reliability Organizations zu publizieren. Mittels Best Practice Ansatz wurde untersucht, warum es zum Beispiel beim Betrieb auf einem Flugzeugträger, wo Flugzeuge sich mit hohen Geschwindigkeiten auf engstem Raum und in Gegenwart diverser Gefahrenstoffe wie Kerosin und Waffen bewegen, (noch) nicht zu einer Katastrophe gekommen ist.

    Auch die High Reliability Theory (HRT) stiess auf grossen Anklang. In der Folge gab es zahlreiche Publikationen und auch heute wird noch über diese Theorie publiziert. Natürlich blieb auch Perrows Antwort nicht aus. Während die Berkley Scholars die HRT nicht als Konkurrenz, sondern als Ergänzung zur NAT sahen, war Perrow mit dieser Beurteilung alles andere als einverstanden und widersprach direkt. 1987 und danach wurden zahlreiche Studien in verschiedenen Bereichen wie Kernkraftwerken, auf Flugzeugträgern (in Friedenszeiten), bei der Stromversorgung, bei der Flugsicherung, etc. durchgeführt, welche zur Weiterentwicklung der HRT beigetragen haben. 2001 haben Karl E. Weick und Kathleen M. Sutcliffe die erste Ausgabe von «Managing the Unexpected» («Das Unerwartete managen» in der deutschen Ausgabe) die Erkenntnisse auf die fünf HRO-Prinzipien heruntergebrochen, welche im Anschluss in aller Kürze erläutert werden sollen. «Managing the Unexpected» ist 2007 in der zweiten und 2015 in der dritten Ausgabe erschienen.

    Die fünf HRO-Prinzipien

    Die ersten drei der fünf HRO-Prinzipien sind vor allem aus einer Präventionsperspektive zu verstehen. Der Fokus liegt auf dem Verhindern von schweren Zwischenfällen und Unfällen.

    Preoccupation with failure – Sich mit Scheitern auseinandersetzen: Sich mit möglichem Scheitern auseinandersetzen heisst, sich Gedanken dazu zu machen, was schiefgehen könnte und nach schwachen Signalen im System Ausschau zu halten. Dies sind Aktivitäten, die gut durch ein effektives Risikomanagement übernommen werden können, aber auch fest im Berufsalltag aller Mitarbeitenden verankert sein sollten. Bei der Analyse von Risiken ist es in der Folge wichtig zu verstehen, was passieren könnte. Noch wichtiger ist es allerding der Frage, warum etwas passieren könnte, auf den Grund zu gehen.

    Reluctance to simplify – Abneigung gegen vereinfachende Interpretationen: Wir haben die Neigung, etwas so zu betrachten, dass es in unser persönliches Weltbild passt. Dies gilt sowohl für Individuen wie auch für ganze Organisationen. Mit der Abneigung gegen vereinfachende Interpretationen wird das bestehend Weltbild hinterfragt und Situationen werden aus verschiedenen Blickwinkeln betrachtet.

    Sensitivity to operations – Sensibilität für betriebliche Abläufe: In einer HRO geben betriebliche Abläufe den Takt der Organisation vor. Die Organisation hat ein hohes Bewusstsein für Details und identifiziert bereits schwache Signale. Die Qualität von Beziehungen ist stark ausgeprägt. Es herrscht eine Vertrauenskultur, welche es den Mitarbeitenden ermöglicht, offen über Unregelmässigkeiten und Sorgen im Zusammenhang mit betrieblichen Abläufen zu sprechen.

    Doch einer HRO ist auch bewusst, dass trotz aller Bemühungen Fehler nicht restlos vermieden werden können. Die letzten beiden der fünf HRO-Prinzipen richten sich vor allem auf die Bewältigung von Fehlern, damit diese nicht zu einer Krise entwickeln.

    Commitment to resilience – Streben nach Flexibilität: Auch in HROs passieren Fehler. HROs versuchen nicht, fehlerfrei zu werden, doch über Fähigkeit zu verfügen, sich rasch von Fehlern zu erholen, ohne dass sich eine Krise entwickelt oder – sollte es dennoch zu einer Krise kommen – rasch aus dieser Krise herauszufinden.

    Deference to expertise – Respekt vor fachlichem Wissen und Können2: Befindet sich eine HRO in einer kritischen Situation oder gar einer Krise, werden die Entscheidungen zur Bewältigung dieser Situation «an der Front» von den entsprechenden Fachexperten und nicht zwangsläufig durch das Management getroffen. Bildlich gesprochen dreht sich Hierarchie-Pyramide auf den Kopf. Ist die Krise bewältigt, normalisiert dich auch die Hierarchie-Pyramide wieder.

    Warum zu einer High Reliability Organization werden?

    Die fünf HRO-Prinzipien unterstützen ein Unternehmen zu einer aufmerksamen («mindful») Organisation zu werden, die in der Lage ist, den Fokus auf betriebliche Abläufe zu setzen, schwache Signale zu detektieren, aus Unregelmässigkeiten zu lernen und potenziell gefährliche Situationen zu bewältigen, bevor diese zu einer ausgewachsenen Krise werden. Der Nutzen, welcher sich daraus ergibt, ist vielfältig. So können beispielsweise Verluste im Zusammenhang mit einer Krise – sei dies ein Produktionsstillstand oder auch ein weitreichender Skandal – vermieden oder beschränkt werden, oder durch die Optimierung von betrieblichen Abläufen kann ein signifikanter Wettbewerbsvorteil erzielt werden. Wird ein Unternehmen auch von aussen als eine HRO wahrgenommen, kann dies die öffentliche Wahrnehmung positiv beeinflussen und auch im Kampf um Talente eine entscheidende Rolle spielen.

    Abschliessend kann gesagt werden, dass das Konzept der High Reliability Organization nicht nur Unternehmen in Hochrisiko-Bereichen sondern grundsätzlich alle Unternehmen dabei unterstützt, sich in ihrem zunehmend komplexen Umfeld erfolgreich zu behaupten und sich von der Konkurrenz abzuheben.

    ——————————————————————————————————————————————————

    1 Unter dem Begriff «engverbundene Systeme» (oder Systemen mit einem «tight coupling») sind Systeme zu verstehen, in welchen starre Abläufe vorhanden sind, die nicht unterbrochen werden können und präzise ausgeführt werden müssen.

    2 Aus meiner Erfahrung kann ich sagen, dass dieses fünfte Prinzip auch Gefahren birgt. So wird häufig missverstanden, dass dieses Prinzip in der Krise zur Anwendung kommt und nicht im Normalbetrieb. «Deference to expertise» heisst explizit nicht, dass alle Entscheidungen in einer HRO durch die betrieblichen Experten getroffen werden müssen.

  • Wie ein gutes Meldewesen Ihre Organisation sicherer macht

    Wie ein gutes Meldewesen Ihre Organisation sicherer macht

    Zahlreiche Unternehmen sind heute regulatorisch verpflichtet, über ein Meldewesen zu verfügen. Ein entsprechendes Tool und der dazugehörende Prozess sind relativ schnell eingeführt, womit häufig die regulatorischen Vorgaben erfüllt sind. Doch auch wenn ein Meldewesen physisch verfügbar ist, sagt dies noch nichts über die Meldekultur und somit über die Qualität des Meldewesens aus.

    In diesem Artikel beschäftige ich mich mit der Notwendigkeit und den Vorteilen einer positiven Meldekultur und damit, welche Voraussetzungen dafür gegeben sein müssen.

    Natürlich ist ein Meldewesen nicht nur für Unternehmen sinnvoll, die regulatorisch dazu verpflichtet sind. Jede Organisation profitiert von einem qualitativ guten Meldewesen und einer positiven Meldekultur, indem sichtbar wird, was in der Organisation geschieht, Schwächen der Organisation aufgezeigt und behoben werden können. Abhängig von der Industrie führt dies zu einem höheren Sicherheitsniveau und zu höherem Vertrauen der Stakeholder oder zu einer höheren Effizienz und geringerem Produktionsausfall eines Betriebes. Mit einer positiven Meldekultur kann somit ein signifikanter Wettbewerbsvorteil erreicht werden. Weiter ist ein effektives Meldewesen ein wichtiges Führungsinstrument für das Management.

    Unternehmen sind komplexe, sozio-technische Systeme, deren Eigenschaft es ist, dass es nicht möglich ist, sämtliche Wechselwirkungen innerhalb der Organisation zu kennen, geschweige denn zu verstehen. Mit Meldungen direkt aus dem System, das heisst also von Mitarbeitenden aller Stufen, erhält eine Organisation wichtige Informationen aus den verschiedensten Bereichen. Diese können Aufschluss über bestehende Verfahren, Risiken, etablierte Normen, verdeckte oder auch offene Abweichungen von Prozessen, Unsicherheiten von Mitarbeitenden, usw. geben. Solche Informationen erlauben es der Organisation Schwachstellen zu identifizieren und sich so stetig zu verbessern und weiterzuentwickeln. Hierfür ist es wichtig, von der Haltung, der Mensch sei das schwächste Glied in der Kette und Fehler seien als Schwäche zu betrachten, wegzukommen. Hilfreich ist hier vielmehr die Betrachtungsweise, dass Mitarbeitende zur Arbeit erscheinen, um einen guten Job zu erledigen. Geschehen Fehler, ist es wichtig zu verstehen, warum dieses Handeln für die Person in dieser spezifischen Situation Sinn sinnvoll erschien. Wird lediglich der Fehler gerügt oder im Extremfall die Person aus dem System entfernt, hat die Organisation daraus nichts gelernt, und es ist eine Frage der Zeit, bis derselbe Fehler durch eine andere Person wiederholt wird.

    Die Einführung eines Meldeprozesses, der je nach Situation mit einem mehr oder weniger umfangreichen IT-Tool unterstützt wird, ist der erste Schritt. Doch scheitern zahlreiche Unternehmen daran, in der Folge eine positive Meldekultur zu etablieren. Gründe dafür sind unter anderem ungenügendes Vertrauen der Mitarbeitenden in die Organisation, Ängste der Mitarbeitenden vor negativen Konsequenzen oder Zweifel der Mitarbeitenden an der Wirkung von Meldungen.

    Vertrauen der Mitarbeitenden

    Gerade zu Beginn ist das freiwillige Melden von Fehlern für viele Mitarbeitenden eine schwierige Aufgabe. Häufig ist unser erster Reflex, uns umzuschauen, ob jemand unseren Fehler bemerkt hat oder nicht. Am liebsten würden wird den Fehler unter den Teppich kehren, besonders wenn nichts passiert ist, was glücklicherweise meist der Fall ist. Dies einerseits aus Scham, andererseits aus Angst vor negativen Konsequenzen, seien dies direkte Konsequenzen im Zusammenhang mit unserer Anstellung oder negative Reaktionen unsere Kolleginnen und Kollegen. Einen Fehler zu melden, heisst, sich gegenüber andern – also Vorgesetzten und Kollegen – verletzbar zu machen und bedarf hohen Vertrauens.

    Auch wenn ein Fehler einer Kollegin oder eines Kollegen bemerkt wird, ist das Zögern, diesen zu melden oft gross. Dies kann daran liegen, dass es sich um den Fehler einer vorgesetzten Person handelt, oder dass man selbst nicht als jemand wahrgenommen werden will, der/die andere Personen denunziert. Hinzu kann auch die Furcht kommen, dass jemand anderes die eigenen Fehler melden könnte.

    Um einen offenen Umgang mit Fehlern zu erreichen, muss also ein hohes Mass an Vertrauen der Mitarbeitenden in die Organisation mit all ihren Mitarbeitenden vorhanden sein. Wichtig ist, dass Fehler einzig und allein gemeldet werden, um das System zu verbessern, und dass die Meldung keinerlei persönlichen Gründen entspringt. Die Mitarbeitenden müssen wissen, dass sie für ihre Meldungen Wertschätzung und keine Strafen erfahren werden.

    Anonyme Meldungen

    Natürlich kann versucht werden, dieses Vertrauen durch Anonymität zu substituieren. Doch kann keine Organisation diese Anonymität vollständig sicherstellen. Weiter beschneidet die Anonymität die Organisation signifikant in der Möglichkeit, aus einer Meldung zu lernen, da eine detaillierte Analyse der Meldung kaum möglich ist. In einem ersten Schritt kann eine solche Substitution sinnvoll sein, doch sollte es nicht dabei bleiben. In einer nachhaltigen, positiven Meldekultur beschneidet Anonymität das Lernpotenzial der Organisation.

    Zweifel an der Wirkung des Meldewesens

    Mit dem Schritt eine Meldung einzureichen, ist nicht nur die Erwartung verbunden, dass die Meldung keine negative Wirkung für die meldende Person hat, sondern auch dass die Meldung ernstgenommen wird. Kommt aus dem Meldeprozess kein Feedback, werden die Meldungen durch die Mitarbeitenden bald als sinnlos und als Zeitverschwendung betrachtet und bleiben aus.

    Für die Glaubwürdigkeit des Meldewesens ist es unerlässlich, dass die Meldenden Feedback zu ihren Meldungen erhalten. Dies kann eine nachvollziehbare Begründung sein, warum eine Meldung nicht weiterverfolgt wird oder auch Informationen darüber, was mit einer Meldung geschehen wird. Wichtig ist es auch, Veränderungen, welche aufgrund einer Meldung eingeführt werden, in der Kommunikation mit der entsprechenden Meldung – in einer reifen Meldekultur sogar mit der meldenden Person – in Verbindung zu bringen. Dies unterstreicht die Sinnhaftigkeit des Meldewesens zusätzlich.

    Was soll gemeldet werden?

    Häufig beschränken sich Meldewesen auf Meldungen im Zusammenhang mit bereits eingetretenen Ereignissen. Hierbei handelt es sich um Ereignisse, die gemäss des Meldewesen-Prozesses gemeldet werden müssen, oder um Ereignisse, deren Meldung freiwillig ist, also im Ermessen der Mitarbeitenden liegen. Diese rückwärtsgerichteten Meldungen sind zweifellos sinnvoll und hilfreich, um basierend auf Ereignissen Anpassungen am System vorzunehmen, um es robuster zu gestalten. Oft kommt es dabei vor, dass Personen in der Organisation sich äussern, sie hätten dieses Ereignis schon länger kommen sehen und es sei nur eine Frage der Zeit gewesen. Das Ereignis hätte also pro-aktiv vermieden werden können. Aus diesem Grund ist es wichtig, den Mitarbeitenden auch die Gelegenheit zu geben, Bedenken und Ängste im Meldewesen zu äussern. Optimalerweise beteiligen sich die Mitarbeitenden hier auch aktiv durch einen Verbesserungsvorschlag an der Problemlösung.

    Die Einführung eines effektiven Meldewesens ist eine Herausforderung, die nicht unterschätzt werden sollte. Der Implementierung des Prozesses und gegebenenfalls eines IT-Tools folgt der anspruchsvolle Kulturwandel innerhalb der Organisation. Um diesen zu erreichen, müssen zahlreiche Ängste der Mitarbeitenden adressiert werden, welche diesem Wandel zu Beginn im Weg stehen. Kann den Mitarbeitenden in einem top-down Ansatz gezeigt werden, dass sie der Organisation vertrauen können, und dass das neu implementierte Meldewesen allen gemeinsam Vorteile bringen wird, sind optimale Voraussetzungen für einen Kulturwandel hin zu einer positiven Meldekultur geschaffen.