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Schlagwort: Essay

  • Die Eigenschaften hochzuverlässiger Organisationen

    Die Eigenschaften hochzuverlässiger Organisationen

    Unternehmen sind heute mit einer immerzu ansteigenden Komplexität konfrontiert. Einerseits handelt es sich bei Unternehmen selbst um komplexe, sozio-technische Systeme, und andererseits sind sie in ein komplexes Umfeld mit zahlreichen bekannten und unbekannten Wirkungsfaktoren eingebettet. Wie kann eine Organisation mit diesen stetig steigenden Anforderungen erfolgreich mithalten?

    In diesem Artikel widme ich mich hochzuverlässigen Organisationen – oder auf englisch High Reliability Organizations (HRO) – und der damit verbundenen High Reliability Theory (HRT). Die Idee der High Reliability Organization kommt ursprünglich aus dem Bereich von Organisationen, welche erfolgreich in hoch-riskanten Bereichen tätig sind. Beispiele dafür sind Flugsicherungen, Kernkraftwerke, Flugzeugträger, Hochspannungsnetz-Betreiber und ähnliche Tätigkeitsfelder. Doch bin ich der Überzeugung, dass sich die Erkenntnisse aus den HROs und die damit verbundenen Handlungsprinzipien auf jede Organisation übertragen lassen und diese – wie die klassischen HROs – erfolgreicher machen können.

    Die Entstehung der High-Reliability-Theory

    1984 veröffentlichte der Soziologe Charles Perrow sein Buch “Normal Accidents: Living with High-Risk Technologies”, in welchem er mittels einer Analyse zum Reaktorunfall im Kernkraftwerk Three Miles Island in den USA im Jahr 1979 seine Normal Accident Theory (NAT) erläutert. Seine Argumentation war, dass es in komplexen, engverbundenen1 Systemen früher oder später zu einem katastrophalen Unfall kommen müsse, und es darum unverantwortlich sei, solche Systeme – eben zum Beispiel Kernkraftwerke – zu betreiben. Diese Theorie erscheint zwar einleuchtend, doch birgt sie ein Problem: Sie ist nicht falsifizierbar. Denn – so auch mehrfach Perrows Reaktion auf Kritik an der NAT – auch wenn es noch nie zu einem Unfall gekommen ist, sei es nur eine Frage der Zeit, bis dieser geschehe. Wer kann eine in die Zukunft gerichtete Aussage widerlegt werden?

    Die NAT hat in der Sicherheitsforschung durchaus zurecht eine hohe Aufmerksamkeit erhalten und wurde schon tausende Male zitiert. Doch stellte sich die Frage, warum es trotzdem Organisationen gibt, welche komplexe, engverbundene Systeme erfolgreich quasi ohne Zwischenfälle betreiben können. Diese Frage hat die Berkley Wissenschaftler Gene I. Rochlin, Todd R. La Porte und Karlene H. Roberts dazu angetrieben, solche Organisationen genauer zu studieren und 1987 als Antwort auf die NAT einen Artikel zu High Reliability Organizations zu publizieren. Mittels Best Practice Ansatz wurde untersucht, warum es zum Beispiel beim Betrieb auf einem Flugzeugträger, wo Flugzeuge sich mit hohen Geschwindigkeiten auf engstem Raum und in Gegenwart diverser Gefahrenstoffe wie Kerosin und Waffen bewegen, (noch) nicht zu einer Katastrophe gekommen ist.

    Auch die High Reliability Theory (HRT) stiess auf grossen Anklang. In der Folge gab es zahlreiche Publikationen und auch heute wird noch über diese Theorie publiziert. Natürlich blieb auch Perrows Antwort nicht aus. Während die Berkley Scholars die HRT nicht als Konkurrenz, sondern als Ergänzung zur NAT sahen, war Perrow mit dieser Beurteilung alles andere als einverstanden und widersprach direkt. 1987 und danach wurden zahlreiche Studien in verschiedenen Bereichen wie Kernkraftwerken, auf Flugzeugträgern (in Friedenszeiten), bei der Stromversorgung, bei der Flugsicherung, etc. durchgeführt, welche zur Weiterentwicklung der HRT beigetragen haben. 2001 haben Karl E. Weick und Kathleen M. Sutcliffe die erste Ausgabe von «Managing the Unexpected» («Das Unerwartete managen» in der deutschen Ausgabe) die Erkenntnisse auf die fünf HRO-Prinzipien heruntergebrochen, welche im Anschluss in aller Kürze erläutert werden sollen. «Managing the Unexpected» ist 2007 in der zweiten und 2015 in der dritten Ausgabe erschienen.

    Die fünf HRO-Prinzipien

    Die ersten drei der fünf HRO-Prinzipien sind vor allem aus einer Präventionsperspektive zu verstehen. Der Fokus liegt auf dem Verhindern von schweren Zwischenfällen und Unfällen.

    Preoccupation with failure – Sich mit Scheitern auseinandersetzen: Sich mit möglichem Scheitern auseinandersetzen heisst, sich Gedanken dazu zu machen, was schiefgehen könnte und nach schwachen Signalen im System Ausschau zu halten. Dies sind Aktivitäten, die gut durch ein effektives Risikomanagement übernommen werden können, aber auch fest im Berufsalltag aller Mitarbeitenden verankert sein sollten. Bei der Analyse von Risiken ist es in der Folge wichtig zu verstehen, was passieren könnte. Noch wichtiger ist es allerding der Frage, warum etwas passieren könnte, auf den Grund zu gehen.

    Reluctance to simplify – Abneigung gegen vereinfachende Interpretationen: Wir haben die Neigung, etwas so zu betrachten, dass es in unser persönliches Weltbild passt. Dies gilt sowohl für Individuen wie auch für ganze Organisationen. Mit der Abneigung gegen vereinfachende Interpretationen wird das bestehend Weltbild hinterfragt und Situationen werden aus verschiedenen Blickwinkeln betrachtet.

    Sensitivity to operations – Sensibilität für betriebliche Abläufe: In einer HRO geben betriebliche Abläufe den Takt der Organisation vor. Die Organisation hat ein hohes Bewusstsein für Details und identifiziert bereits schwache Signale. Die Qualität von Beziehungen ist stark ausgeprägt. Es herrscht eine Vertrauenskultur, welche es den Mitarbeitenden ermöglicht, offen über Unregelmässigkeiten und Sorgen im Zusammenhang mit betrieblichen Abläufen zu sprechen.

    Doch einer HRO ist auch bewusst, dass trotz aller Bemühungen Fehler nicht restlos vermieden werden können. Die letzten beiden der fünf HRO-Prinzipen richten sich vor allem auf die Bewältigung von Fehlern, damit diese nicht zu einer Krise entwickeln.

    Commitment to resilience – Streben nach Flexibilität: Auch in HROs passieren Fehler. HROs versuchen nicht, fehlerfrei zu werden, doch über Fähigkeit zu verfügen, sich rasch von Fehlern zu erholen, ohne dass sich eine Krise entwickelt oder – sollte es dennoch zu einer Krise kommen – rasch aus dieser Krise herauszufinden.

    Deference to expertise – Respekt vor fachlichem Wissen und Können2: Befindet sich eine HRO in einer kritischen Situation oder gar einer Krise, werden die Entscheidungen zur Bewältigung dieser Situation «an der Front» von den entsprechenden Fachexperten und nicht zwangsläufig durch das Management getroffen. Bildlich gesprochen dreht sich Hierarchie-Pyramide auf den Kopf. Ist die Krise bewältigt, normalisiert dich auch die Hierarchie-Pyramide wieder.

    Warum zu einer High Reliability Organization werden?

    Die fünf HRO-Prinzipien unterstützen ein Unternehmen zu einer aufmerksamen («mindful») Organisation zu werden, die in der Lage ist, den Fokus auf betriebliche Abläufe zu setzen, schwache Signale zu detektieren, aus Unregelmässigkeiten zu lernen und potenziell gefährliche Situationen zu bewältigen, bevor diese zu einer ausgewachsenen Krise werden. Der Nutzen, welcher sich daraus ergibt, ist vielfältig. So können beispielsweise Verluste im Zusammenhang mit einer Krise – sei dies ein Produktionsstillstand oder auch ein weitreichender Skandal – vermieden oder beschränkt werden, oder durch die Optimierung von betrieblichen Abläufen kann ein signifikanter Wettbewerbsvorteil erzielt werden. Wird ein Unternehmen auch von aussen als eine HRO wahrgenommen, kann dies die öffentliche Wahrnehmung positiv beeinflussen und auch im Kampf um Talente eine entscheidende Rolle spielen.

    Abschliessend kann gesagt werden, dass das Konzept der High Reliability Organization nicht nur Unternehmen in Hochrisiko-Bereichen sondern grundsätzlich alle Unternehmen dabei unterstützt, sich in ihrem zunehmend komplexen Umfeld erfolgreich zu behaupten und sich von der Konkurrenz abzuheben.

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    1 Unter dem Begriff «engverbundene Systeme» (oder Systemen mit einem «tight coupling») sind Systeme zu verstehen, in welchen starre Abläufe vorhanden sind, die nicht unterbrochen werden können und präzise ausgeführt werden müssen.

    2 Aus meiner Erfahrung kann ich sagen, dass dieses fünfte Prinzip auch Gefahren birgt. So wird häufig missverstanden, dass dieses Prinzip in der Krise zur Anwendung kommt und nicht im Normalbetrieb. «Deference to expertise» heisst explizit nicht, dass alle Entscheidungen in einer HRO durch die betrieblichen Experten getroffen werden müssen.

  • Wie ein gutes Meldewesen Ihre Organisation sicherer macht

    Wie ein gutes Meldewesen Ihre Organisation sicherer macht

    Zahlreiche Unternehmen sind heute regulatorisch verpflichtet, über ein Meldewesen zu verfügen. Ein entsprechendes Tool und der dazugehörende Prozess sind relativ schnell eingeführt, womit häufig die regulatorischen Vorgaben erfüllt sind. Doch auch wenn ein Meldewesen physisch verfügbar ist, sagt dies noch nichts über die Meldekultur und somit über die Qualität des Meldewesens aus.

    In diesem Artikel beschäftige ich mich mit der Notwendigkeit und den Vorteilen einer positiven Meldekultur und damit, welche Voraussetzungen dafür gegeben sein müssen.

    Natürlich ist ein Meldewesen nicht nur für Unternehmen sinnvoll, die regulatorisch dazu verpflichtet sind. Jede Organisation profitiert von einem qualitativ guten Meldewesen und einer positiven Meldekultur, indem sichtbar wird, was in der Organisation geschieht, Schwächen der Organisation aufgezeigt und behoben werden können. Abhängig von der Industrie führt dies zu einem höheren Sicherheitsniveau und zu höherem Vertrauen der Stakeholder oder zu einer höheren Effizienz und geringerem Produktionsausfall eines Betriebes. Mit einer positiven Meldekultur kann somit ein signifikanter Wettbewerbsvorteil erreicht werden. Weiter ist ein effektives Meldewesen ein wichtiges Führungsinstrument für das Management.

    Unternehmen sind komplexe, sozio-technische Systeme, deren Eigenschaft es ist, dass es nicht möglich ist, sämtliche Wechselwirkungen innerhalb der Organisation zu kennen, geschweige denn zu verstehen. Mit Meldungen direkt aus dem System, das heisst also von Mitarbeitenden aller Stufen, erhält eine Organisation wichtige Informationen aus den verschiedensten Bereichen. Diese können Aufschluss über bestehende Verfahren, Risiken, etablierte Normen, verdeckte oder auch offene Abweichungen von Prozessen, Unsicherheiten von Mitarbeitenden, usw. geben. Solche Informationen erlauben es der Organisation Schwachstellen zu identifizieren und sich so stetig zu verbessern und weiterzuentwickeln. Hierfür ist es wichtig, von der Haltung, der Mensch sei das schwächste Glied in der Kette und Fehler seien als Schwäche zu betrachten, wegzukommen. Hilfreich ist hier vielmehr die Betrachtungsweise, dass Mitarbeitende zur Arbeit erscheinen, um einen guten Job zu erledigen. Geschehen Fehler, ist es wichtig zu verstehen, warum dieses Handeln für die Person in dieser spezifischen Situation Sinn sinnvoll erschien. Wird lediglich der Fehler gerügt oder im Extremfall die Person aus dem System entfernt, hat die Organisation daraus nichts gelernt, und es ist eine Frage der Zeit, bis derselbe Fehler durch eine andere Person wiederholt wird.

    Die Einführung eines Meldeprozesses, der je nach Situation mit einem mehr oder weniger umfangreichen IT-Tool unterstützt wird, ist der erste Schritt. Doch scheitern zahlreiche Unternehmen daran, in der Folge eine positive Meldekultur zu etablieren. Gründe dafür sind unter anderem ungenügendes Vertrauen der Mitarbeitenden in die Organisation, Ängste der Mitarbeitenden vor negativen Konsequenzen oder Zweifel der Mitarbeitenden an der Wirkung von Meldungen.

    Vertrauen der Mitarbeitenden

    Gerade zu Beginn ist das freiwillige Melden von Fehlern für viele Mitarbeitenden eine schwierige Aufgabe. Häufig ist unser erster Reflex, uns umzuschauen, ob jemand unseren Fehler bemerkt hat oder nicht. Am liebsten würden wird den Fehler unter den Teppich kehren, besonders wenn nichts passiert ist, was glücklicherweise meist der Fall ist. Dies einerseits aus Scham, andererseits aus Angst vor negativen Konsequenzen, seien dies direkte Konsequenzen im Zusammenhang mit unserer Anstellung oder negative Reaktionen unsere Kolleginnen und Kollegen. Einen Fehler zu melden, heisst, sich gegenüber andern – also Vorgesetzten und Kollegen – verletzbar zu machen und bedarf hohen Vertrauens.

    Auch wenn ein Fehler einer Kollegin oder eines Kollegen bemerkt wird, ist das Zögern, diesen zu melden oft gross. Dies kann daran liegen, dass es sich um den Fehler einer vorgesetzten Person handelt, oder dass man selbst nicht als jemand wahrgenommen werden will, der/die andere Personen denunziert. Hinzu kann auch die Furcht kommen, dass jemand anderes die eigenen Fehler melden könnte.

    Um einen offenen Umgang mit Fehlern zu erreichen, muss also ein hohes Mass an Vertrauen der Mitarbeitenden in die Organisation mit all ihren Mitarbeitenden vorhanden sein. Wichtig ist, dass Fehler einzig und allein gemeldet werden, um das System zu verbessern, und dass die Meldung keinerlei persönlichen Gründen entspringt. Die Mitarbeitenden müssen wissen, dass sie für ihre Meldungen Wertschätzung und keine Strafen erfahren werden.

    Anonyme Meldungen

    Natürlich kann versucht werden, dieses Vertrauen durch Anonymität zu substituieren. Doch kann keine Organisation diese Anonymität vollständig sicherstellen. Weiter beschneidet die Anonymität die Organisation signifikant in der Möglichkeit, aus einer Meldung zu lernen, da eine detaillierte Analyse der Meldung kaum möglich ist. In einem ersten Schritt kann eine solche Substitution sinnvoll sein, doch sollte es nicht dabei bleiben. In einer nachhaltigen, positiven Meldekultur beschneidet Anonymität das Lernpotenzial der Organisation.

    Zweifel an der Wirkung des Meldewesens

    Mit dem Schritt eine Meldung einzureichen, ist nicht nur die Erwartung verbunden, dass die Meldung keine negative Wirkung für die meldende Person hat, sondern auch dass die Meldung ernstgenommen wird. Kommt aus dem Meldeprozess kein Feedback, werden die Meldungen durch die Mitarbeitenden bald als sinnlos und als Zeitverschwendung betrachtet und bleiben aus.

    Für die Glaubwürdigkeit des Meldewesens ist es unerlässlich, dass die Meldenden Feedback zu ihren Meldungen erhalten. Dies kann eine nachvollziehbare Begründung sein, warum eine Meldung nicht weiterverfolgt wird oder auch Informationen darüber, was mit einer Meldung geschehen wird. Wichtig ist es auch, Veränderungen, welche aufgrund einer Meldung eingeführt werden, in der Kommunikation mit der entsprechenden Meldung – in einer reifen Meldekultur sogar mit der meldenden Person – in Verbindung zu bringen. Dies unterstreicht die Sinnhaftigkeit des Meldewesens zusätzlich.

    Was soll gemeldet werden?

    Häufig beschränken sich Meldewesen auf Meldungen im Zusammenhang mit bereits eingetretenen Ereignissen. Hierbei handelt es sich um Ereignisse, die gemäss des Meldewesen-Prozesses gemeldet werden müssen, oder um Ereignisse, deren Meldung freiwillig ist, also im Ermessen der Mitarbeitenden liegen. Diese rückwärtsgerichteten Meldungen sind zweifellos sinnvoll und hilfreich, um basierend auf Ereignissen Anpassungen am System vorzunehmen, um es robuster zu gestalten. Oft kommt es dabei vor, dass Personen in der Organisation sich äussern, sie hätten dieses Ereignis schon länger kommen sehen und es sei nur eine Frage der Zeit gewesen. Das Ereignis hätte also pro-aktiv vermieden werden können. Aus diesem Grund ist es wichtig, den Mitarbeitenden auch die Gelegenheit zu geben, Bedenken und Ängste im Meldewesen zu äussern. Optimalerweise beteiligen sich die Mitarbeitenden hier auch aktiv durch einen Verbesserungsvorschlag an der Problemlösung.

    Die Einführung eines effektiven Meldewesens ist eine Herausforderung, die nicht unterschätzt werden sollte. Der Implementierung des Prozesses und gegebenenfalls eines IT-Tools folgt der anspruchsvolle Kulturwandel innerhalb der Organisation. Um diesen zu erreichen, müssen zahlreiche Ängste der Mitarbeitenden adressiert werden, welche diesem Wandel zu Beginn im Weg stehen. Kann den Mitarbeitenden in einem top-down Ansatz gezeigt werden, dass sie der Organisation vertrauen können, und dass das neu implementierte Meldewesen allen gemeinsam Vorteile bringen wird, sind optimale Voraussetzungen für einen Kulturwandel hin zu einer positiven Meldekultur geschaffen.