Tailoring Safer Systems

Sicherheit messen

Es wird viel über die Messung der Sicherheit gesprochen. Das ist etwas, was leichter gesagt als getan ist. In diesem Blog werden dazu einige Überlegungen angestellt.

 

Was messen?

Bevor man mit dem Messen beginnt, muss man wissen, was man misst. Wie Sie Sicherheit definieren, hängt davon ab, was Sie messen und wie Sie messen. Lassen Sie uns das Problem mit drei weitverbreiteten Ansichten über Sicherheit veranschaulichen. Wie Sie sehen werden, deckt keine von ihnen das Thema vollständig ab und alle haben Vor- und Nachteile.

Sicherheit als das Einhalten von Regeln

Eine sehr grundlegende Denkweise: Sicherheit ist das Befolgen der Sicherheitsregeln. Diese Regeln zu befolgen, bedeutet, sicher zu sein. Dies entspricht der beinahne automatischen Reaktion, die viele Menschen nach einem Unfall haben: Hätten sie nur die Regeln befolgt, wäre dies nicht passiert. Viele Untersuchungen konzentrieren sich deshalb auf Protokollverletzungen und Abweichungen. Auch in „normalen“ Situationen liegt der Schwerpunkt auf der Einhaltung von Regeln. Tragen Sie die vorgeschriebene Sicherheitsausrüstung. Halten Sie sich am Handlauf fest. Das Streben nach Einhaltung appelliert auch an die menschliche Neigung zur Konformität. Wir sind schließlich soziale Geschöpfe.

Sicherheitsregeln sind wichtig. Sie sind eine grundlegende Form, wie wir Sicherheit lehren: „Fass die Herdplatte nicht an, sie ist heiß!“, „Vor dem Überqueren der Straße links, rechts, links schauen.“ Diese Dinge bringen wir unseren Kindern, unseren Arbeitern usw. bei. Sicherheit als das Einhalten von Regeln funktioniert recht gut in eher einfachen, geordneten und vorhersehbaren Systemen. In solchen Situationen haben Sie eine angemessene Chance, vorauszusehen, was passieren kann, und Maßnahmen zu konzipieren, um mit Abweichungen umzugehen. Wenn Sie sich auf bekanntem Territorium befinden, können Sie mit den Dingen, die geschehen, umgehen, indem Sie vorgeschriebene Routinen anwenden. Die Befolgung „bewährter Praktiken“ (Best Practice) bedeutet sicheres Handeln, während das Handeln abseits dieser Praktiken als unsicher gilt.

Sicherheitsregeln sind jedoch nicht perfekt. Wir leben und arbeiten in einer Welt, die sehr variabel ist, und wir haben nur eine begrenzte Voraussicht. Das bedeutet, dass wir nicht für jede Eventualität Regeln definieren können. Wenn wir es könnten, dann wären die Regeln aufgrund ihres schieren Umfangs unmöglich zu handhaben. Außerdem hängen Regeln vom Kontext ab. In London ist es klüger, vor dem Überqueren nach rechts, links, rechts zu schauen, während dies in Zürich nicht die beste Strategie ist.

Regeln sind Kompromisse und können manchmal nicht ausreichen, um sich zu schützen. Selbst wenn Sie sich an alle Verkehrsregeln halten, können Sie einen Unfall haben. Zum Beispiel, wenn andere sich nicht an die Regeln halten. In manchen Situationen ist das Befolgen von Regeln sogar die unsichere Option. Ein berühmtes Beispiel ist die Piper-Alpha-Katastrophe, bei der die Menschen, die die Notfallverfahren befolgten, starben, während diejenigen, die die Verfahren ignorierten und einfach über Bord sprangen, überlebten.

Sicherheit als Abwesenheit von Unfällen

Gehen Sie auf die Straße und fragen Sie hundert zufällig ausgewählte Personen: „Was ist Sicherheit? Die Chancen stehen gut, dass viele die Frage mit „Keine Unfälle“ beantworten. Diese Denkweise macht für die meisten Menschen intuitiv Sinn. Es fühlt sich richtig an, weil in unseren Köpfen Sicherheit und Unfälle sehr eng miteinander verbunden sind. Wenn wir keine Unfälle haben, sind wir sicher. Oder doch nicht? Nicht notwendigerweise… Dass nichts passiert ist, bedeutet nicht, dass alles sicher war. In vielen Fällen bedeutet es nur, dass noch nichts passiert ist. Wenn auch es sehr wohl sein kann, dass nie etwas passiert.

Ein einfacher Test besteht darin, die Definition umzukehren und zu prüfen, ob sie noch funktioniert. Stimmt „Die Abwesenheit von Unfällen ist Sicherheit“? Das Nichtvorhandensein von Unfällen kann auf andere Weise erreicht werden. Zufall oder Glück sind mögliche Faktoren. Ihre persönliche Definition von Unfall ist ein weiterer Faktor. Ob jemand sich dafür entscheidet, einen Unfall zu melden, noch einer. Unfälle geben jedoch einen Hinweis auf Sicherheit oder eher auf Unsicherheit. Ein Unfall kann als eine Manifestation des Risikos betrachtet werden, womit wir zur nächsten Definition kommen.

Sicherheit als akzeptables Risiko

Was immer Sie tun, ist mit einem gewissen Risiko verbunden. Das lässt sich nicht vermeiden. Wir wollen sogar ein gewisses Risiko eingehen, aber nicht zu viel. Wir müssen Kompromisse eingehen zwischen verschiedenen Zielen (Finanzen, Sicherheit, Produktion, Qualität usw.), zwischen Unsicherheit und Kontrolle. Wir haben nur begrenzte Ressourcen (Geld, Zeit, Fachwissen usw.). Deshalb müssen wir Kompromisse eingehen und nach einer guten Balance suchen.

Diese Sichtweise der Sicherheit appelliert an rationale Geschöpfe. Sie schlägt Überlegungen und Entscheidungen auf der Grundlage von „Fakten“ vor. Wir werden immer mit Risiken konfrontiert sein; wir müssen nur sicherstellen, dass sie akzeptabel niedrig sind. Die Frage ist daher, welches Niveau das richtige Risikoniveau ist. Wir sollten natürlich versuchen, so viel „Distanz“ wie möglich zwischen uns und der Gefahr und den möglichen negativen Zukunftsaussichten, zu denen die Gefahr führen könnte, herzustellen. Aber wir wollen auch nicht zu viel Distanz. Es muss praktikabel und erschwinglich sein. Außerdem wünschen wir uns tatsächlich einige Gefahren. Denken Sie nur an das Kaffeetrinken. Wir wollen unseren Kaffee heiß, aber wir wollen uns nicht verbrennen. Deshalb neigen wir dazu, am Anfang vorsichtig an unserem Kaffee zu nippen oder vielleicht ein bisschen darauf zu pusten, anstatt ihn sofort zu schlucken.

Die Sichtweise der Sicherheit als akzeptables Risiko ist nützlich, birgt aber auch einige Nachteile. Einer davon ist die Abhängigkeit vom Wissen, ein anderer ist, dass sie zu quantitativen Risikoansätzen führen kann, die objektiver aussehen, als sie sind. Weiter kann diese Sichtweise zu einer statischen Betrachtung der Sicherheit führen. Dann ist da das Problem der Überwachung des Risikoniveaus. Und schliesslich gibt es natürlich das Problem, wer entscheidet, was „akzeptabel“ ist und auf welcher Grundlage. Wer bestimmt, was in die Bewertung einfließt und welche Faktoren (und wie viel) wie gewichtet werden? Wer darf sich am Prozess beteiligen und wie kann er sich am Prozess beteiligen? Welche Sprache wird während des Prozesses und bei der Kommunikation der Ergebnisse verwendet?

Ein Beispiel für Letzteres ist die Art und Weise, wie die Konsequenzen ausgewählt und ausgedrückt werden. Bestimmte Risikobeurteilungen konzentrieren sich auf Todesfälle, aber das sind oft nicht die einzigen körperlichen Folgen. Was ist also mit Verletzungen zu tun? Sollte man eine Anzahl schwerer Verletzungen wählen, die einem Todesfall gleichkommt? Oder sollte man, wie man oft sieht, Todesfälle und Verletzungen in Geldeinheiten übersetzen? Ist das wirklich ein gutes und faires Mass? Kann man den Wert eines Menschenlebens beziffern? Und wenn ja, mit welcher Summe? Sicher, man kann den wirtschaftlichen Beitrag eines Menschen für die Gesellschaft und seine Familie schätzen, aber ein Mensch ist so viel mehr als sein wirtschaftlicher Beitrag.

Herausforderungen

Die oben genannten Auffassungen von Sicherheit bringen alle ihre eigenen Möglichkeiten mit sich, Sicherheit zu messen. Betrachten Sie Sicherheit als Einhaltung von Regeln, messen Sie möglicherweise die Eimhaltung Vorgaben der Aufsichtsbehörde und zählen unsichere Handlungen (z.B. das Nichttragen von Schutzausrüstung). Wenn Sicherheit als Abwesenheit von Unfällen betrachtet wird, werden Sie natürlich Unfallberichte weiterverfolgen. Diejenigen, die eine Risikoeinschätzung der Sicherheit vorgenommen haben, verfügen möglicherweise über eine Art Risikoregister, stellen die wichtigsten Risiken in einer Risikomatrix oder Heatmap dar und verfolgen Maßnahmen zur Risikokontrolle.

Wie Sie Sicherheit definieren, wird die Wahl der Dinge, die Sie messen, beeinflussen – und umgekehrt! Was Sie messen, kann sehr wohl zu Ihrer Definition von Sicherheit werden, bewusst oder unbewusst. Wenn die Unternehmenspolitik, eine ISO-Norm oder die Aufsichtsbehörde von Ihnen verlangt, Unfälle und Beinahe-Unfälle als Teil Ihrer Überwachung aufzuzeichnen, wird es sehr natürlich sein, über diese Metriken zu sprechen, wenn jemand fragt: „Wie steht es um die Sicherheit?

Eine weitere Herausforderung besteht darin, dass Management-Dashboards und Scorecards nur begrenzten Raum für die Darstellung der aktuellen Situation lassen. Manager sind vielbeschäftigte Menschen, und möchten sehr gerne klare, knappe, eindeutige und kurze Antworten erhalten. Sicherheit ist jedoch ein komplexes Phänomen. Deshalb brauchen wir eine Vielzahl von Maßnahmen, um eine vernünftige Beschreibung zu geben. Niemand fasst alles auf einen Blick zusammen. Jede Ansicht zeigt einige Elemente der Sicherheit, aber nie das Gesamtbild. Eine gute Antwort braucht daher reichhaltige Informationen und Nuancen. Hier besteht ein Spannungsfeld zwischen verfügbarem Raum und Aufmerksamkeit und dem, was für eine qualitativ hochwertige Antwort erforderlich ist.

Sicherheit auf ein einfaches Maß zu reduzieren, egal wie intuitiv, wird dem Thema nicht gerecht. Ein auf der Zahl der Todesopfer/Verletzten basierendes Maß erfasst nur einen winzigen Teil eines sehr komplexen Phänomens. Es wäre so, als würde man einen Fluss ausschließlich durch seine Temperatur beschreiben – die übrigens eher von seiner Umgebung, seiner Lage und der Jahreszeit abhängt als von „sich selbst“, so wie die Verletzungsraten stärker mit dem Kontext korrelieren können als mit den von der Organisation eingeleiteten Sicherheitsbemühungen. Ein Kompromiss zwischen Gründlichkeit und Effizienz ist unvermeidlich, und eine sorgfältige Berücksichtigung dieses Aspekts im Managementsystem ist unerlässlich.

Dieser Artikel ist ein angepasstes und gekürztes Kapitel aus dem Buch If You Can’t Measure It… Maybe You Shouldn’t. Reflections on Measuring Safety, Indicators, and Goals.

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Carsten Busch

Safety Mythologist and Historian

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