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Die Neue Betrachtungsweise von menschlichen Fehlern

In diesem Artikel widme ich mich der Alten Betrachtungsweise (The Old View) und der Neuen Betrachtungsweise (The New View) von menschlichen Fehlern[1]. Es handelt sich hierbei um eine erste, kurze Einführung, welche das Terrain für weitere Artikel zu dieser interessanten Thematik auslegt.

Der Begriff «Neue Betrachtungsweise» ist bereits 20 Jahre alt und im Grunde genommen nicht mehr so neu. Allerdings hat sich in vielen Köpfen und in der Folge in zahlreichen Organisationen die Neue Betrachtungsweise noch nicht durchgesetzt.

In jedem Unternehmen geschehen Fehler. Glücklicherweise bleiben diese meist folgenlos, und oft werden sie nicht einmal bemerkt. Doch leider kommt es auch immer wieder zu finanziellen oder sogar Personenschäden.

Doch warum geschehen diese Fehler? Handelt es sich dabei um vermeidbare Fehler von Individuen, die einfach hätten besser aufpassen sollen? Oder sind Fehler emergente Eigenschaften eines komplexen sozio-technischen Systems und haben mit dem einzelnen Individuum wenig zu tun?

Die Alte Betrachtungsweise (The Old View)

Eine mögliche Betrachtungsweise ist, dass menschliche Fehler und somit deren negative Konsequenzen vermeidbar wären, würden sich alle an die Regeln halten. Geschieht ein Fehler aus Unachtsamkeit, reicht es aus, die Person darauf hinzuweisen und gegebenenfalls zu bestrafen, womit das Problem dann behoben ist. Die Bestrafung kann im Unternehmenskontext im Extremfall soweit gehen, dass der/die Schuldige aus dem System entfernt wird. Auch strafrechtliche Folgen sind denkbar. Diese werden nicht zwingend durch die Unternehmung initiiert, sondern im Falle von Offizialdelikten durch die Strafverfolgungsbehörden.

Das System an sich wird als sicher betrachtet. Die Menschen im System werden als potentielle Fehlerquellen und Systemschwäche gesehen. Geben sich alle Akteure Mühe und halten sich an die Regeln, kann eigentlich nichts passieren. Die Sicherheit des Systems kann mittels Anzahl der Zwischenfälle oder Unfälle innerhalb einer Periode gemessen werden.

Doch inwiefern hilft diese Betrachtungsweise, ein System sicherer zu machen?

Ich bin geneigt zu sagen: Gar nicht! Bei Unternehmen handelt es sich um komplexe sozio-technische Systeme. Eine Eigenschaft diese Systeme ist, dass nicht alle Auswirkungen des Zusammenspiels verschiedener Systemkomponenten bekannt sind. Fehler, aber auch Systemsicherheit, sind emergente Systemeigenschaften.

Doch was ist eigentlich ein Fehler?

Wir unterscheiden verschiedene Arten von Fehlern. Da sind die unbeabsichtigten oder unbewussten Fehler, die ohne Kenntnis der Auswirkungen auf das System geschehen[2]. Und da sind die beabsichtigten oder bewussten Fehler. Hierbei handelt es sich meist um beabsichtigte Abweichungen von bestehenden Verfahren oder Regeln. Zu solchen Abweichungen kommt es beispielsweise bei Zielkonflikten, unter hohem Produktionsdruck oder weil keine besseren Alternativen zur Verfügung stehen. Sie sind also ein Resultat unzulänglicher Systeme. Häufig ist es auch der Fall, dass mit diesen Abweichungen schon seit geraumer Zeit bessere Resultate erzielt wurden als mit den offiziellen Verfahren.

Ob eine Handlung ein Fehler war oder nicht, hat oft mit dem Resultat selbst zu tun. Der Begriff ‘Fehler’ ist also eine rückwärtsgerichtete Betrachtung einer Handlung, bei welcher das Resultat in der Zwischenzeit bekannt ist. Gerade in einem Umfeld mit hoher Komplexität und unvollständiger Informationslage, kann es aber dazu kommen, dass dieselbe Handlung einmal zu einem positiven und ein anderes Mal zu einem negativen Resultat führt. Ob jemand also einen Fehler begangen hat oder nicht, kann durchaus Umständen geschuldet sein, die zu diesem Zeitpunkt noch unbekannt waren.

Die Neue Betrachtungsweise (The New View)

Die neue Betrachtungsweise nimmt Abstand von der Sicht des Menschen als Fehlerquelle und als schwächstes Glied in der Kette. Der Mensch wird viel mehr als Systemkomponente betrachtet, welche eine hohe Systemsicherheit erst ermöglicht. Die Prämisse ist, dass Personen zur Arbeit kommen, um einen guten Job zu machen. Geschieht ein Fehler, lässt sich dieser nicht einfach auf die Handlung eines Individuums reduzieren. Es ist erforderlich, den Fehler im Systemkontext zu betrachten. Denn, die Handlung, welche sich später als Fehler herausstellte, wurde zum Zeitpunkt der Ausübung von der Person als sinnvoll für die Zielerreichung betrachtet.

Menschen treffen Entscheidungen unter hohem Druck, in Zielkonflikten und grosser Unsicherheit. In einem komplexen System müssen Entscheidungen mit unvollständigen Informationen getroffen werden, oder die Menge an Informationen ist so gross, dass diese gar nicht verarbeitet werden kann. Dies kann dazu führen, dass Informationen übersehen oder bewusst nicht in die Entscheidungsfindung miteinbezogen werden.

Das System sicherer machen

Als System betrachte ich in diesem Zusammenhang eine Organisation oder Organisationseinheit mit Mitarbeitenden, technischen Systemen und Prozessen. Der Begriff System kann, wenn zweckmässig, auch auf externe Komponenten ausgeweitet werden.

Wie eingangs erwähnt, bleiben glücklicherweise die meisten Fehler folgenlos. Dass dies so ist, ist vor allem der Resilienz der Menschen und manchmal auch einfach dem Zufall geschuldet.

Fehler bieten eine Gelegenheit, zu lernen und das System sicherer zu machen[3]. Geschehen Fehler, ist es nicht zielführend sich bei der Analyse auf die Handlungen des Individuums zu beschränken (die Alte Betrachtungsweise). Die Entfernung des «Täters» aus dem System verbessert dieses nicht. Es ist entscheidend, bei der Analyse eine Systemperspektive einzunehmen und verstehen zu wollen, warum eine Entscheidung für das Individuum in dieser konkreten Situation Sinn ergeben hatte (die Neue Betrachtungsweise). Dabei muss miteinbezogen werden, welche Informationen die Person zur Verfügung hatte und welchen Zielkonflikten sie ausgesetzt war. Hier stellt sich auch die Frage, ob eine andere – ähnlich kompetente – Person möglicherweise in einer vergleichbaren Situation auch so entschieden hätte oder nicht. Wird diese Frage mit ‘ja’ beantwortet, bedarf es einer Anpassung im System, um eine nachhaltige Verbesserung zu erzielen.

 

 

[1] Im Folgenden werde ich zwecks besserer Lesbarkeit von «Fehlern» schreiben. Gemeint sind damit «menschliche Fehler»

[2] Ich benütze hier bewusst die Formulierung «geschehen», da diese Fehler nicht bewusst begangen werden.

[3] Dies ist eine Safety-I Perspektive. Auf der Basis des Lernens aus Fehlern kann ein System sicherer gemacht werden. Dies ist jedoch nicht die einzige Möglichkeit. Durch das Verstehen, welche Faktoren dazu führen, dass ein System mit einer extrem hohen Zuverlässigkeit funktioniert, kann das System weiter verbessert werden, ohne dass es zuerst du negativen Ereignissen kommen muss. Die Safety-I und Safety-II Thematik werde ich in kommenden Artikeln auch noch aufnehmen.

Fabian Landherr

Managing Director bei safety & risk solutions

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